Guardianship And Trusteeship Regulation 4

GUARDIANSHIP AND TRUSTEESHIP ACT LOI SUR LA TUTELLE GUARDIANSHIP AND TRUSTEESHIP RÈGLEMENT SUR LA TUTELLE REGULATIONS R-047-2017 R-047-2017 AMENDED BY MODIFIÉ PAR This consolidation is not an official statement of the La présente codification administrative ne constitue pas law. It is an office consolidation prepared by le texte officiel de la loi; elle n'est établie qu'à titre Legislation Division, Department of Justice, for documentaire par les Affaires législatives du ministère convenience of reference only. The authoritative text of de la Justice. Seuls les règlements contenus dans les regulations can be ascertained from the Revised Règlements révisés des Territoires du Nord-Ouest Regulations of the Northwest Territories, 1990 and the (1990) et dans les parutions mensuelles de la Partie II monthly publication of Part II of the Northwest de la Gazette des Territoires du Nord-Ouest ont force Territories Gazette. de loi. This consolidation and other G.N.W.T. legislation can La présente codification administrative et les autres lois be accessed on-line at et règlements du G.T.N.-O. sont disponibles en direct à l’adresse suivante : https://www.justice.gov.nt.ca/en/browse/laws-and-leg islation/ https://www.justice.gov.nt.ca/en/browse/laws-and-leg islation/ GUARDIANSHIP AND TRUSTEESHIP ACT LOI SUR LA TUTELLE GUARDIANSHIP AND TRUSTEESHIP RÈGLEMENT SUR LA TUTELLE REGULATIONS The Commissioner, on the recommendation of the Le commissaire, sur la recommandation du ministre Minister of Justice, under subsection 64(2) of the de la Justice, en vertu du paragraphe 64(2) de la Loi sur Guardianship and Trusteeship Act and every enabling la tutelle et de tout pouvoir habilitant, prend le power, makes the Guardianship and Trusteeship Règlement sur la tutelle. Regulations. Compensation of Trustee from Estate Compensation du fiduciaire 1. (1) A person appointed as a trustee is entitled to 1. (1) La personne nommée fiduciaire a droit d’être compensation from the estate of the represented person compensée à même l’actif de la personne représentée en in accordance with the following: conformité avec ce qui suit : (a) 2.5% on capital and income receipts; a) 2,5 % des sommes d’argent reçues à titre (b) 2.5% on capital and income de capital ou de revenu; disbursements; b) 2,5 % des débours sur capital ou revenu; (c) 0.4% on the annual average value of the c) 0,4 % de la valeur annuelle moyenne des assets as a care and management fee. actifs à titre de frais à l’égard des soins et de la gestion. (2) The compensation under subsection (1) may be (2) La compensation prévue au paragraphe (1) taken monthly, quarterly or annually. peut avoir lieu mensuellement, trimestriellement ou annuellement. 2. These regulations do not apply where the 2. Le présent règlement ne s’applique pas lorsque le Public Trustee is appointed as a trustee. curateur public est nommé fiduciaire. Accounts Comptes 3. (1) In this section, "transaction" includes 3. (1) Dans le présent article, «transaction» s’entend (a) receiving, paying, gifting or lending notamment de chacune des activités suivantes : money on behalf of a represented adult; a) recevoir, payer, donner ou prêter une (b) acquiring, disposing of or lending somme d’argent au nom d’un adulte property other than money on behalf of a représenté; represented adult; b) acquérir, disposer ou prêter un bien autre (c) transferring money between different qu’une somme d’argent au nom d’un accounts maintained by a trustee on behalf adulte représenté; of a represented adult; c) transférer une somme d’argent entre (d) incurring or discharging a liability on différents comptes gérés par un fiduciaire behalf of a represented adult; and au nom d’un adulte représenté; (e) entering into a contract on behalf of a d) contracte ou acquitte une dette au nom represented adult. d’un adulte représenté; e) conclure un contrat au nom d’un adulte représenté. (2) The accounts required under subsection 43(6) (2) Les comptes qui sont tenus en vertu du of the Act must include all of the following information paragraphe 43(6) de la loi relativement à toute transaction that applies to each transaction involving the estate of impliquant les biens de la personne représentée doivent the represented person: comprendre tous les renseignements suivants : (a) the date of the transaction; a) la date de la transaction; 1 (b) the name of the other party to the b) le nom de l’autre partie à la transaction; transaction; c) si, lors d’une transaction, une somme (c) if money is received or paid in the d’argent est reçue ou payée, à la fois : transaction, (i) le montant, (i) the amount, (ii) une description de la transaction, (ii) a description of the transaction, and (iii) le compte dans lequel la somme est (iii) the account into which the money is déposée ou duquel la somme est payée deposited or from which the money ou avancée; is paid or advanced; d) si, lors d’une transaction, une somme (d) if money is transferred between accounts d’argent est transférée entre des comptes, le in the transaction, the amount transferred montant transféré et les comptes visés; and the accounts affected; e) une brève description de tous les biens ou (e) a brief description of any items, services services acquis, disposés ou prêtés lors or property acquired in, disposed of or d’une transaction; lent in the transaction; f) si la transaction est un don, notamment un (f) if the transaction is a gift, including a don de bienfaisance, fait par le fiduciaire au charitable donation, made by the trustee nom de l’adulte représenté, à la fois : on behalf of the represented adult, (i) une mention à cet effet, (i) a statement to that effect, and (ii) la juste valeur marchande de biens (ii) the estimated fair market value of the donnés, si les biens n’inclus pas une gifted property, if the property is not somme d’argent; money; g) les reçus ou les factures de toutes les (g) receipts or invoices for all transactions transactions qui impliquent un paiement involving the payment of $300 or more. d’un montant de 300 $ ou plus. Forms Formules 4. (1) The prescribed form of the report that must 4. (1) Le rapport, dans sa forme réglementaire établie accompany each of the following is set out in Form 1 of à la formule 1 de l’annexe, doit accompagner l’une ou the Schedule: l’autre des demandes suivantes : (a) an application for a guardianship order a) la demande d’ordonnance de tutelle en under subsection 2(2) of the Act; vertu du paragraphe 2(2) de la loi; (b) an application for a trusteeship order b) la demande d’ordonnance portant under subsection 27(1) of the Act; nomination d’un fiduciaire en vertu du (c) an application under subsection 27(2) of paragraphe 27(1) de la loi; the Act. c) la demande en vertu du paragraphe 27(2) de la loi. (2) A trustee must, when required under section 44 (2) Le fiduciaire doit, lorsque l’exige l’article 44 of the Act or when the Court so orders, file an inventory de la loi ou si le tribunal l’ordonne, déposer un of the assets and liabilities of the estate of a represented inventaire de l’actif et du passif de la personne person in respect of which the trustee is appointed, by représentée pour laquelle il est nommé, en déposant la submitting a completed Form 2 in the Schedule. formule 2 de l’annexe complétée. 5. The Trustee Fee Regulations, established by 5. Le Règlement sur les droits payables au regulation numbered R-083-97, are repealed. fiduciaire, pris par le règlement nº R-083-97, est abrogé. 6. The Guardianship and Trusteeship Forms 6. Le Règlement sur les formules relatives à la Regulations, established by regulation numbered tutelle, pris par le règlement nº R-049-97, est abrogé. R-049-97, are repealed. 2 SCHEDULE FORM 1 (Subsection 4(1)) IN THE SUPREME COURT OF THE NORTHWEST TERRITORIES IN THE MATTER of an application for an Order for the appointment of a Guardian and/or a Trustee of _________________________________ CAPACITY ASSESSMENT REPORT This report has been prepared by _________________________________ as part of [ ] an application for a guardianship order under subsection 2(2) of the Act, [ ] an application for a trusteeship order under subsection 27(1) of the Act, or [ ] an application under subsection 27(2) of the Act. This report is submitted in support of an application for guardianship and/or trusteeship order for________________________________. The information contained in this assessment report has been obtained directly and/or indirectly from various individuals who are knowledgeable about the circumstances of___________________________________. The following items are attached as appendices to this report to provide the Court with more detailed information: 1. ________________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________________ I. GENERAL PERSONAL INFORMATION 1. Assessed Person First Name: Middle Name(s): Last Name: Maiden Name: (if applicable)___________________________________________________________ Nicknames: Address: Community: Province or Territory: Postal Code Telephone Number ( ) Date of Birth: Place of Birth: Gender: ___________________________________________________________________________ Citizenship: Religion: (if applicable)_______________________________________________________________ Marital Status: [ ] Married [ ] Separated [ ] Common-Law [ ] Widowed [ ] Divorced [ ] Single Name of Spouse:________________________________________________________________________ 3 2. Current Caregiver: (Individual, institution or agency providing primary care and assistance to the assessed person.) Name of individual, institution or agency:____________________________________________________ Address:___________________________________________________________________________ Community:___________________________________________________________________________ Province or Territory:____________________________________________________________________ Postal Code:_______________ Telephone Number: (___)_______________________________________ Relationship to this person: [ ] Spouse [ ] Sibling [ ] Parent [ ] Friend [ ] Child [ ] Grandparent [ ] Grandchild Other: (Explain) _____________________________________________________________________ Nearest Relative: Name:______________________________________________________________________________ Relationship:__________________________________________________________________________ Address:____________________________________________________________________________ Community:_________________________________________________________________________ Province or Territory:___________________________________________________________________ Postal Code: __________________ Telephone Number: (___)___________________________________ Further comments, if any:_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ II. ASSESSMENT INFORMATION 1. Physical Assessment (a) Mobility Is this person: [ ] Fully independent [ ] Independent with cane, walker, etc [ ] Requiring of some assistance [ ] Wheelchair - independent [ ] Wheelchair - requiring assistance [ ] Confined to bed, or bed to chair only Further comments, if any:_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 4 (b) Communication Language of Communication: Primary Secondary Chipewyan [ ] [ ] Cree [ ] [ ] English [ ] [ ] French [ ] [ ] Inuinnaqtun [ ] [ ] Inuktitut [ ] [ ] Inuvialuktun [ ] [ ] Gwich'in [ ] [ ] North Slavey [ ] [ ] South Slavey [ ] [ ] Tåîchô [ ] [ ] Other __________________________________ Is this person able to: (i) communicate verbally and be understood? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (ii) hear and understand communication from others? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (iii) make needs known? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (iv) express abstract ideas? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (v) read? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (vi) write? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (vii) use sign language or symbols? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (viii) Communicate through other means? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No If this person communicates through other means, please explain:______________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 5 (c) Memory Retention Is this person able to: (i) recall information from an hour ago? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (ii) recall information from 24 hours ago? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (iii) recall information from a week ago? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (iv) recall events from long ago? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No Further comments, if any:____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (d) Vision Does this person have adequate vision with or without corrective lenses? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No If "no", please explain: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (e) Activities of Daily Living Is this person physically capable to carry out the following activities of daily living: (i) wash hands and face? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (ii) shower? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (iii) bathe? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (iv) brush or comb hair? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (v) brush teeth? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (vi) dress himself or herself? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (vii) feed himself or herself? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (viii) prepare meals? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No If "limited", please explain:____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (f) Household Chores Is this person able to carry out the following household chores: (i) do dishes? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (ii) do laundry? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (iii) make beds? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (iv) use a broom or mop? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No (v) recognize household safety hazards? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No 6 If "limited", please explain:____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (g) Physical Aids Is this person provided with any of the following necessary physical aids: (i) eye glasses or contact lenses? [ ] Yes [ ] No (ii) walking aids? [ ] Yes [ ] No (iii) hearing aids? [ ] Yes [ ] No (iv) dentures? [ ] Yes [ ] No (v) other physical aids? [ ] Yes [ ] No If "yes" for (v), please explain: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Does this person require any of the above physical aids that are not being provided? [ ] Yes [ ] No If "yes", please explain:____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (h) Medications Is this person currently taking medication? [ ] Yes [ ] No If "yes", please list the drugs that are being administered and what they are for:__________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Prognosis Are any changes expected in this person’s physical abilities? [ ] Yes [ ] No If "yes", please explain:_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 7 2. Mental Assessment (a) Is this person fully aware of his or her surroundings? [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No Comments:______________________________________________________________________ (b) Is this person fully aware of time? [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No Comments:_______________________________________________________________________ (c) Does this person remember and follow simple directions? [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No Comments:______________________________________________________________________ (d) Does this person recognize friends and relatives? [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No Comments:______________________________________________________________________ (e) Does this person respond to his or her name? [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No Comments:______________________________________________________________________ (f) Is this person behaving violently towards another [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No individual or causing another individual to fear bodily harm? Comments:______________________________________________________________________ (g) Has this person behaved violently towards another [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No individual or caused another individual to fear bodily harm? Comments:_______________________________________________________________________ Prognosis Are any changes expected in this person’s mental capacity? [ ] Yes [ ] No If "yes", please explain:______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 3. Health Care Does this person: (a) participate in own care and treatment? [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No Comments:_______________________________________________________________________ (b) inform the appropriate person about health problems? [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No Comments:_______________________________________________________________________ 8 (c) make and keep medical appointments? [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No Comments:______________________________________________________________________ (d) agree to whatever treatment is suggested by doctors [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No and others? Comments:_______________________________________________________________________ (e) understand the risks and benefits of treatments, when [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No explained? Comments:__________________________________________________________________ 4. Social Assessment (a) does this person participate in social activities outside [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No the home? (e.g. attend church, bingo, cultural gatherings, etc.) Comments:_______________________________________________________________________ (b) Does this person have visitors to his or her residence? [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No Comments:_______________________________________________________________________ (c) Does this person make and keep friends? [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No Comments:_______________________________________________________________________ (d) Does this person recognize persons whom he or she [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No sees frequently? Comments:_______________________________________________________________________ (e) Does this person express preferences with regard to [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No whom he or she wishes to socialize with and act on these preferences? Comments:______________________________________________________________________ (f) Does this person recognize situations of potential [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No abuse and avoid or change these situations? Comments:______________________________________________________________________ (g) Does this person exhibit inappropriate social behaviour? [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No Comments:_____________________________________________________________________ 9 (h) Is this person easily led by others regardless of [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No the consequences? Comments:_____________________________________________________________________ (i) Can this person function in a familiar environment? [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No Comments:_____________________________________________________________________ (j) Can this person function outside a familiar [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No environment? Comments:_____________________________________________________________________ Prognosis Are any changes expected in this person’s social behaviour? [ ] Yes [ ] No If "yes", please explain:_______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 5. Living Arrangements (a) Does this person live: [ ] Alone [ ] With relatives [ ] With friends [ ] Group home [ ] Special care facility [ ] Enriched housing (apartment with access to central services, e.g., meals, activities, etc.) [ ] Long term care in hospital [ ] Personal care home [ ] Psychiatric care facility [ ] Other _________________________________________ Describe: (e.g. Name of facility, number and relationship of other occupants, cooking and living arrangements, etc.)_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (b) Is this person satisfied with current living arrangements? [ ] Satisfied [ ] Somewhat dissatisfied [ ] Dissatisfied Explain:__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 10 (c) If different living arrangements are planned, is this person satisfied with those arrangements? [ ] Satisfied [ ] Somewhat dissatisfied [ ] Dissatisfied Explain:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (d) Is this person able to access community supports independently? (e.g. ambulance, taxi, etc.) [ ] Yes [ ] Occasionally [ ] No Explain:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (e) Are this person’s statements about current living situations consistent with reality? [ ] Frequently [ ] Occasionally [ ] No Explain:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (f) Is this person’s current living situation the least restrictive alternative? [ ] Yes [ ] No Explain:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (g) Is this person aware of other suitable residential alternatives? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No Explain:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 6. Education Assessment (Education includes any formal or informal training or education) Indicate highest level completed. (a) Post-secondary education, years completed: 1 2 3 4 5 6 7 11 (b) Degree/diploma received: _____________________________________________________________ (c) Elementary or secondary education, highest grade completed: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (d) No formal education (e) Other training completed: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (f) Is this person capable of participating in an educational, vocational or training program? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No Explain:_______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (g) Is this person aware of educational alternatives? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No Explain:_______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 7. Employment Assessment (Employment means any activity for which a wage is paid.) (a) Work experience: (List the last three positions held by this person, beginning with most recent position, including self-employment, employment for wages or salary and professional or business undertakings. Use additional pages if necessary.) Location of Duties Period of Time Reason for Leaving Employment Employed 1. 2. 3. (b) Describe any educational or training program in which this person is currently engaged. _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 12 (c) Does this person show interest in a line of work commensurate with his or her present ability? [ ] Yes [ ] No Explain:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (d) Is this person capable of becoming involved in work activity? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No Explain:__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (e) Does this person work safely? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No Explain:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (f) Does this person understand wages and benefits? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No Explain:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (g) Is this person aware of work alternatives? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No Explain:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 13 8. Legal issues (a) Does this person hold or require any licences or permits, etc.? [ ] Yes [ ] No If "yes", please indicate:_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (b) Does this person understand that it is wrong to assault someone or for someone to assault him or her? [ ] Always [ ] Sometimes [ ] Seldom [ ] Never Explain:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (c) Does this person understand that it is wrong for him or her to steal or for someone to steal from him or her? [ ] Always [ ] Sometimes [ ] Seldom [ ] Never Explain:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (d) Does this person lie on a regular basis? [ ] Yes [ ] No If "yes", does this person recognize this behaviour as lying? [ ] Yes [ ] No Explain:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (e) Which statement best describes this person’s understanding of the implications of signing legal documents: [ ] signs document after appropriate consideration [ ] requires interpretation or assistance [ ] does not give appropriate consideration to document before signing Explain:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 14 (f) Is this person’s property currently managed by: [ ] himself/herself [ ] Public Trustee [ ] other individual If other individual: Name: ____________________________________________________________________________ Address: __________________________________________________________________________ Telephone Number: ________________________ Relationship:_____________________________ (g) Source of authority for "other individual" named above: [ ] court order [ ] power of attorney [ ] informal arrangement [ ] other:__________________________________________ (h) Is this person satisfied with the current management of his or her property and any proposed changes to the management of his or her property? [ ] Yes [ ] No Explain:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 9. Financial Understanding (a) Does this person: (i) understand the relative value of money? (e.g. what 25 cents will buy, what $10 will buy) [ ] Yes [ ] Frequently [ ] Occasionally [ ] No (ii) pay his or her own bills? [ ] Yes [ ] Frequently [ ] Occasionally [ ] No (iii) know what his or her income is? [ ] Yes [ ] Frequently [ ] Occasionally [ ] No (iv) know what his or her expenses are? [ ] Yes [ ] Frequently [ ] Occasionally [ ] No (v) know what property he or she owns? [ ] Yes [ ] Frequently [ ] Occasionally [ ] No 15 (vi) show awareness of what his or her obligations or liabilities are? [ ] Yes [ ] Frequently [ ] Occasionally [ ] No (b) Describe this person’s spending habits:___________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Further comments, if any:_____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 10. Assets and Income (a) Provide details of assets that this person may have: (i) bank accounts $__________ (ii) land and homes $__________ (iii) other items (e.g. snowmobiles, cars, trucks, boats, etc.) $__________ Details and location of land and other assets:______________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ (b) Current income sources: Source _______________________________________ Amount $_______________ Source _______________________________________ Amount $_______________ Source _______________________________________ Amount $_______________ (c) List any other potential sources of income:________________________________________________ _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 11. Financial Needs Explain any present or future expenses that this person has or will have and advise whether these will require any special consideration:______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 16 III. DECISION-MAKING ABILITY 1. Physical Care (a) Does this person have the ability by himself or herself or with assistance to understand information that is relevant to making a decision concerning his or her own: By himself/herself With assistance (i) health care [ ] Yes [ ] No [ ] Yes [ ] No (ii) nutrition [ ] Yes [ ] No [ ] Yes [ ] No (iii) shelter [ ] Yes [ ] No [ ] Yes [ ] No (iv) clothing [ ] Yes [ ] No [ ] Yes [ ] No (v) hygiene [ ] Yes [ ] No [ ] Yes [ ] No (vi) safety [ ] Yes [ ] No [ ] Yes [ ] No (b) Does this person appreciate the reasonably foreseeable consequences of: (i) not obtaining required medical treatment? [ ] Yes [ ] No (ii) not eating meals that provide adequate nutrition? [ ] Yes [ ] No (iii) living in a shelter that is not adequate for the [ ] Yes [ ] No current weather conditions? (iv) not wearing clothing that is adequate for the [ ] Yes [ ] No current weather conditions? (v) not attending to personal hygiene on a daily basis? [ ] Yes [ ] No (vi) not protecting himself or herself from physical or [ ] Yes [ ] No bodily harm? Examples, if any:____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 2. Financial Management (a) Does this person understand information that is relevant to making a decision concerning his or her financial affairs? [ ] Yes [ ] No (b) If this person receives explanation and assistance, is he or she [ ] Yes [ ] No able to understand information that is relevant to making a decision concerning his or her financial affairs? 17 (c) Does this person appreciate the reasonably foreseeable [ ] Yes [ ] No consequences of a decision concerning his or her financial affairs or the lack of such a decision? (d) If this person receives explanation and assistance, is he or she able [ ] Yes [ ] No to appreciate the reasonably foreseeable consequences of a decision concerning his or her financial affairs or the lack of such a decision? (e) Does this person appreciate the reasonably foreseeable [ ] Yes [ ] No consequence of not protecting his or her property from damage or destruction? Other comments, if any:_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ IV. SUBSTANTIAL BENEFIT 1. Support Network (a) Is this person dependent on helpers, friends or relatives when decisions need to be made? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No Explain:_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (b) Is there a social support system (e.g. friends, family, etc.) available to assist this person with decision making? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No Explain:_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (c) Do the decisions made with or by the support system referred to in (b) above meet this person’s needs and ensure a good quality of life? (e.g. this person gets adequate medical care, is not at risk of abuse, neglect or victimization, etc.) [ ] Yes [ ] Limited [ ] No Explain:_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 18 (d) Have there been any instances of abuse, neglect or victimization? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No Explain:_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (e) Are there any imminent risks of physical or mental harm coming to this individual if a guardian or a trustee is not appointed? [ ] Yes [ ] Limited [ ] No Explain:_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (f) What services are not available because of the lack of guardian or trustee? Explain:_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (g) Is this person aware that a guardianship/trusteeship application may be made? [ ] Yes [ ] No If yes, how did the person become aware and what was his or her response? Explain:_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (h) In your opinion will the granting of the order requested provide a substantial benefit to this person? [ ] Yes [ ] No Explain:_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 19 V. PREFERRED GUARDIAN AND/OR TRUSTEE 1. Preferences (a) Has this person expressed a preference for any individual to be his or her guardian? [ ] Yes [ ] No If "yes", please provide the following information in respect of that individual: Name: _________________________________________________________________________ First Name Last Name Address: ______________________________________________ Telephone Number: _____________________________________ Relationship to this person: ________________________________ (b) Has this person expressed a preference for any individual to be his or her trustee? [ ] Yes [ ] No If "yes", please provide the following information in respect of that individual: Name: _________________________________________________________________________ First Name Last Name Address: _______________________________________________ Telephone Number: ______________________________________ Relationship to this person: ________________________________ VI. OTHER PERTINENT INFORMATION 1. Is there any other information pertinent to assessing the competency of this person that has not been addressed in this information report? [ ] Yes [ ] No If "yes", please explain:_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 2. Information on person preparing report: The information provided in this report is true to the best of my knowledge, information and belief. (Name) (Signature) (Professional Status or Occupation) (Address) (Community) (Date of Completion) (Postal Code) 20 ANNEXE FORMULE 1 (paragraphe 4(1)) COUR SUPRÊME DES TERRITOIRES DU NORD-OUEST DANS L’AFFAIRE de la demande d’ordonnance portant nomination du tuteur ou du fiduciaire, ou des deux, de RAPPORT D’ÉVALUATION Le présent rapport a été préparé par comme étant partie, selon le cas : [ ] à la demande d’ordonnance de tutelle en vertu du paragraphe 2(2) de la loi, [ ] à la demande de rendre une ordonnance portant nomination d’un fiduciaire en vertu du paragraphe 27(1) de la loi, [ ] à la demande faite en vertu du paragraphe 27(2) de la loi. Le présent rapport est soumis à l’appui d’une demande d’ordonnance de tutelle ou d’ordonnance portant nomination du fiduciaire, ou des deux, de . Les renseignements contenus au présent rapport ont été obtenus directement ou indirectement de différentes personnes qui connaissent . Les éléments suivants sont annexés au présent rapport afin d’apporter de plus amples détails au tribunal : 1. 2. 3. I. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS 1. Personne évaluée Prénom : Deuxième prénom : Nom de famille : Nom de jeune fille : (si applicable) Surnom : Adresse : Collectivité : Province ou territoire : Code postal : Numéro de téléphone : ( ) Date de naissance : Lieu de naissance : Sexe : Citoyenneté : Religion : (si applicable) Situation de famille : [ ] Marié(e) [ ] Séparé(e) [ ] Conjoint(e) de fait [ ] Veuf(ve) [ ] Divorcé(e) [ ] Célibataire Nom du conjoint ou de la conjointe : 21 2. Prestataire de soins actuel : (personne, établissement ou organisme prestataire de soins primaires et de l’aide à la personne évaluée) Nom de la personne, de l’établissement ou de l’organisme : Adresse : Collectivité : Province ou territoire : Code postal : Numéro de téléphone : ( ) Lien avec la personne évaluée : [ ] Conjoint(e) [ ] Frère ou Soeur [ ] Père ou mère [ ] Ami(e) [ ] Enfant [ ] Grand-parent [ ] Petit-fils ou petite-fille Autre : (Expliquez) Parent le plus proche : Nom : Lien de parenté : Adresse : Collectivité : Province ou territoire : Code postal : Numéro de téléphone : ( ) Remarques supplémentaires, s’il y a lieu : II. RENSEIGNEMENTS RELATIFS À L’ÉVALUATION 1. Évaluation physique a) Mobilité La personne évaluée : [ ] est totalement autonome [ ] est autonome avec une canne, une marchette, etc. [ ] nécessite de l’aide dans ses déplacements [ ] est en chaise roulante et autonome [ ] est en chaise roulante et nécessite de l’aide dans ses déplacements [ ] est alitée ou ne se déplace que du lit à une chaise Remarques supplémentaires, s’il y a lieu : 22 b) Communication Langue de communication : Maternelle Seconde chipewyan [ ] [ ] cree [ ] [ ] anglais [ ] [ ] français [ ] [ ] inuinnaqtun [ ] [ ] inuktitut [ ] [ ] inuvialuktun [ ] [ ] gwich'in [ ] [ ] esclave du Nord [ ] [ ] esclave du Sud [ ] [ ] tåîchô [ ] [ ] autre La personne évaluée est-elle capable : i) de communiquer verbalement et d’être comprise? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non ii) d’entendre et de comprendre les autres? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non iii) de faire connaître ses besoins? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non iv) d’exprimer des idées abstraites?

[ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non v) de lire? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non vi) d’écrire? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non vii) d’utiliser le langage gestuel ou des symboles? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non viii) de communiquer par d’autres moyens? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Si la personne évaluée communique par d’autres moyens, veuillez expliquer lesquels : 23 c) Mémorisation La personne évaluée est-elle apte à : i) se souvenir de renseignements d’une heure auparavant? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non ii) se souvenir de renseignements de 24 heures auparavant? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non iii) se souvenir de renseignements d’une semaine auparavant?[ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non iv) se souvenir d’évènements survenus il y a longtemps? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Remarques supplémentaires, s’il y a lieu : d) Vue La personne évaluée a-t-elle une vue suffisante avec ou sans lentilles correctrices? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Si «non», veuillez expliquer : e) Activités quotidiennes La personne évaluée est-elle physiquement apte à accomplir les tâches quotidiennes suivantes : i) se laver les mains et le visage? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non ii) prendre une douche? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non iii) prendre un bain? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non iv) se brosser ou se peigner les cheveux? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non v) se brosser les dents? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non vi) s’habiller? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non vii) se nourrir? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non viii)préparer des repas? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Si «limitée», veuillez expliquer : 24 f) Corvées domestiques La personne évaluée est-elle apte à exécuter les corvées domestiques suivantes : i) faire la vaisselle? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non ii) faire la lessive? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non iii) faire son lit? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non iv) utiliser un balai ou une vadrouille? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non v) reconnaître les risques d’accidents ménagers? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Si «limitée», veuillez expliquer : g) Aides physiques Les besoins physiques suivants nécessaires à la personne évaluée sont-ils comblés : i) lunettes ou lentilles de contact? [ ] Oui [ ] Non ii) aides à la marche? [ ] Oui [ ] Non iii) prothèses auditives? [ ] Oui [ ] Non iv) prothèses dentaires? [ ] Oui [ ] Non v) autres aides physiques? [ ] Oui [ ] Non Si «oui», pour v) veuillez expliquer : La personne évaluée a-t-elle besoin de l’une ou l’autre des aides physiques mentionnées ci-dessus et dont elle ne dispose pas encore? [ ] Oui [ ] Non Si «oui», veuillez expliquer : h) Médicaments La personne évaluée pend-elle actuellement des médicaments? [ ] Oui [ ] Non Si «oui», donnez-en la liste et indiquez à quoi ils servent : 25 Pronostic Des modifications dans les aptitudes physiques de la personne évaluée sont-elles à prévoir? [ ] Oui [ ] Non Si «oui», veuillez expliquer : 2. Évaluation mentale a) La personne évaluée est-elle consciente de son environnement? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : b) La personne évaluée a-t-elle la notion du temps? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : c) La personne évaluée se souvient-elle et suit-elle de simples instructions? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : d) La personne évaluée reconnaît-elle ses amis et sa famille? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : e) La personne évaluée répond-elle à l’appel de son nom? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : f) La personne évaluée a-t-elle un comportement violent envers une autre personne ou une personne lui fait-elle craindre des lésions corporelles? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : 26 g) La personne évaluée a-t-elle déjà eu un comportement violent envers une autre personne ou une autre personne lui a-t-elle fait craindre des lésions corporelles? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : Pronostic Des modifications dans les capacités mentales de la personne sont-elles à prévoir? [ ] Oui [ ] Non Si «oui», veuillez expliquer : 3. Soins médicaux La personne évaluée : a) se prodigue-t-elle ses propres soins ou traitements? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : b) informe-t-elle la personne compétente relativement à ses problèmes de santé? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : c) prend-elle et tient-elle ses rendez-vous médicaux? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : d) est-elle d’accord avec le traitement quel qu’il soit, préconisé notamment par un médecin? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : e) comprend-elle les risques et les avantages des traitements lorsqu’ils lui sont expliqués? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : 27 4. Évaluation sociale a) La personne évaluée participe-t-elle à des activités sociales en dehors de son foyer (messe, bingo, rencontres culturelles, etc.)? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : b) La personne évaluée reçoit-elle des visiteurs à son foyer? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : c) La personne évaluée se fait-elle des amis et les garde-t-elle? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : d) La personne évaluée reconnaît-elle les personnes qu’elle voit souvent? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : e) La personne évaluée exprime-t-elle des préférences quant aux personnes qu’elle veut fréquenter et agit-elle en fonction de ces préférences? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : f) La personne évaluée reconnaît-elle les situations d’abus potentiel et évite-t-elle ou modifie-t-elle ces situations? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : g) La personne évaluée a-t-elle un comportement social inapproprié? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : h) La personne évaluée se laisse-t-elle facilement mener par les autres, indiféremment des conséquences? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : 28 i) La personne évaluée peut-elle évoluer dans un environnement connu? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : j) La personne évaluée peut-elle évoluer dans un environnement inconnu? [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Remarques : Pronostic Des modifications du comportement social de la personne évaluée sont-ils à prévoir? [ ] Oui [ ] Non Si «oui», veuillez expliquer : 5. Conditions de logement a) La personne évaluée vit : [ ] seule [ ] avec de la parenté [ ] avec des amis [ ] en foyer collectif [ ] en établissement de soins spéciaux [ ] en appartement avec services compris (appartement avec accès à des services centraux, tels que des repas, activités, etc.) [ ] dans un centre hospitalier de longue durée [ ] en foyer de soins personnels [ ] en établissement de soins psychiatriques [ ] autre Décrivez : (par exemple le nom de l’établissement, le nombre d’occupants et le lien de parenté entre ceux-ci, les conditions de logement et de préparation des repas, etc.) b) La personne évaluée est-elle satisfaite de ses conditions de logement actuelles? [ ] Satisfaite [ ] Quelque peu insatisfaite [ ] Insatisfaite Expliquez : 29 c) Si de nouvelles conditions de logement sont prévues, la personne évaluée est-elle satifaite de celles-ci? [ ] Satisfaite [ ] Quelque peu insatisfaite [ ] Insatisfaite Expliquez : d) La personne évaluée a-t-elle accès, de manière indépendante, à du soutien communautaire? (par exemple ambulance, taxi, etc.) [ ] Oui [ ] Parfois [ ] Non Expliquez : e) Les déclarations de la personne évaluée relativement à ses conditions de logement présentes concordent-elles avec la réalité? [ ] Souvent [ ] Parfois [ ] Non Expliquez : f) Les conditions actuelles de logement de la personne évaluée correspondent-elles à la solution la moins contraignante? [ ] Oui [ ] Non Expliquez : g) La personne évaluée sait-elle qu’il existe d’autres solutions résidentielles convenables? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Expliquez : 30 6. Évaluation de l’éducation («Éducation» comprend toute forme d’éducation.) Précisez le plus haut niveau réussi. a) Éducation postsecondaire, années réussies : 1 2 3 4 5 6 7 b) Diplôme reçu : c) Éducation élémentaire ou secondaire, plus haute année réussie : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 d) Pas d’éducation formelle e) Autre formation : f) La personne évaluée est-elle apte à participer à un programme éducationnel, professionnel ou de formation? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Expliquez : g) La personne évaluée sait-elle qu’il existe d’autres possibilités éducationnelles? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Expliquez : 7. Renseignements sur l’emploi («Emploi» s’entend d’une activité pour laquelle la personne évaluée est rémunérée.) a) Expérience de travail : (Faites la liste des trois derniers emplois occupés en commençant par le plus récent, y compris les emplois à son propre compte, les emplois rémunérés, les entreprises ou commerces. Utiliser d’autres feuilles si nécessaire.) Lieu de l’emploi Fonctions Périodes d’emploi Raisons du départ 1. 2. 3. 31 b) Décrivez tout programme éducationnel ou de formation dans lequel la personne évaluée est actuellement inscrite. c) La personne évaluée est-elle intéressée par un type d’emploi correspondant à ses capacités? [ ] Oui [ ] Non Expliquez : d) La personne évaluée est-elle capable de s’investir dans un travail? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Expliquez : e) La personne évaluée travaille-t-elle de manière sécuritaire? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Expliquez : f) La personne évaluée comprend-elle les notions de salaire et d’avantages sociaux? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Expliquez : g) La personne évaluée sait-elle qu’il existe d’autres solutions en matière de travail? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Expliquez : _____________________________________________________________________________ 32 8. Questions juridiques a) La personne évaluée détient-elle ou doit-elle posséder notamment des licences ou des permis? [ ] Oui [ ] Non Si «oui», veuillez détailler : b) La personne évaluée comprend-elle que si elle agresse quelqu’un ou que si elle se fait agresser par quelqu’un cela constitue un acte répréhensible? [ ] Toujours [ ] Parfois [ ] Rarement [ ] Jamais Expliquez : c) La personne évaluée comprend-elle que si elle vole ou si quelqu’un la vole cela constitue un acte répréhensible? [ ] Toujours [ ] Parfois [ ] Rarement [ ] Jamais Expliquez : d) La personne évaluée ment-elle régulièrement? [ ] Oui [ ] Non Si «oui», reconnaît-elle qu’elle ment? [ ] Oui [ ] Non Expliquez : e) Lequel des énoncés suivants décrit le mieux la compréhension de la personne évaluée quant aux conséquences de la signature de documents juridiques : [ ] elle signe les documents après un examen approprié [ ] elle a besoin d’une interprétation ou d’une aide [ ] elle n’étudie pas de manière appropriée les documents avant de les signer Expliquez : 33 f) Les biens de la personne évaluée sont actuellement gérés par : [ ] elle-même [ ] le curateur public [ ] une autre personne S’il s’agit d’une autre personne : Nom : Adresse : Numéro de téléphone : ( ) Lien : g) L’autorité de l’autre personne mentionnée ci-dessus provient : [ ] de l’ordonnance du tribunal [ ] du mandat [ ] de l’arrangement non officiel [ ] autre : h) La personne évaluée est-elle satisfaite de la manière dont sont gérés ses biens et de toute proposition de modification quant à la manière de les gérer? [ ] Oui [ ] Non Expliquez : 9. Compréhension financière a) La personne évaluée : i) comprend-elle la valeur relative de l’argent? (par exemple le pouvoir d’achat de 25 cents ou de 10 $) [ ] Oui [ ] Souvent [ ] Parfois [ ] Non ii) paie-t-elle ses propres factures? [ ] Oui [ ] Souvent [ ] Parfois [ ] Non iii) connaît-elle le montant de son revenu [ ] Oui [ ] Souvent [ ] Parfois [ ] Non iv) connaît-elle le montant de ses dépenses? [ ] Oui [ ] Souvent [ ] Parfois [ ] Non v) sait-elle de quels biens elle est propriétaire? [ ] Oui [ ] Souvent [ ] Parfois [ ] Non vi) est-elle consciente de ce que sont ses dettes ou obligations? [ ] Oui [ ] Souvent [ ] Parfois [ ] Non 34 b) Décrivez les habitudes de dépenses de la personne évaluée : Remarques supplémentaires, s’il y a lieu : 10. Actif et revenu a) Fournissez des détails sur les éléments d’actif que la personne évaluée semble posséder : i) comptes bancaires $ ii) terrains et maisons $ iii) autres objets (ex. motoneiges, voitures, camions, bateaux, etc.) $ Détails et localisation des terrains et autres objets : b) Source de revenus actuels : Source Montant $ Source Montant $ Source Montant $ c) Indiquez les autres sources de revenus possibles : 11. Besoins financiers Expliquez toutes dépenses présentes ou futures de la personne évaluée et donnez votre avis quant au besoin d’une attention particulière relativement à celles-ci : 35 III. CAPACITÉ À PRENDRE DES DÉCISIONS 1. Soins physiques a) La personne évaluée est-elle capable par elle-même ou avec l’aide de quelqu’un de comprendre les renseignements lui permettant de prendre une décisions concernant les éléments suivants : Par elle-même Avec de l’aide i) soins médicaux [ ] Oui [ ] Non [ ] Oui [ ] Non ii) nutrition [ ] Oui [ ] Non [ ] Oui [ ] Non ii) hébergement [ ] Oui [ ] Non [ ] Oui [ ] Non iv) habillement [ ] Oui [ ] Non [ ] Oui [ ] Non v) hygiène [ ] Oui [ ] Non [ ] Oui [ ] Non vi) sécurité [ ] Oui [ ] Non [ ] Oui [ ] Non b) La personne évaluée est-elle capable d’apprécier les conséquences prévisibles : i) de ne pas recevoir le traitement médical requis? [ ] Oui [ ] Non ii) de ne pas manger des repas qui apportent une nutrition appropriée? [ ] Oui [ ] Non iii) d’habiter dans un endroit qui n’est pas approprié aux conditions climatiques actuelles? [ ] Oui [ ] Non iv) de ne pas porter les vêtements appropriés aux conditions climatiques actuelles? [ ] Oui [ ] Non v) de ne pas maintenir quotidiennement une hygiène personnelle? [ ] Oui [ ] Non vi) de ne pas se protéger contre les lésions corporelles? [ ] Oui [ ] Non Exemples, s’il y a lieu : 2. Gestion financière a) La personne évaluée comprend-elle les renseignements lui permettant de prendre une décision concernant sa situation financière? [ ] Oui [ ] Non b) Si la personne évaluée reçoit des explications ou de l’aide, est-elle apte à comprendre les renseignements lui permettant de prendre une décision concernant sa situation financière? [ ] Oui [ ] Non 36 c) La personne évaluée est-elle apte à apprécier les conséquences raisonnablement prévisibles d’une décision concernant sa situation financière ou de l’absence d’une telle décision? [ ] Oui [ ] Non d) Si la personne évaluée reçoit des explications ou de l’aide, est-elle apte à apprécier les conséquences raisonnablement prévisibles d’une décision concernant sa situation financière ou de l’absence d’une telle décision? [ ] Oui [ ] Non e) La personne évaluée apprécie-t-elle les conséquences raisonnablement prévisibles du manque de protection de ses biens contre les dommages ou la destruction? [ ] Oui [ ] Non Autres remarques, s’il y a lieu : IV. NET AVANTAGE 1. Réseau de soutien a) La personne dépend-elle d’une aide, d’amis ou de parents pour la prise de décision? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Expliquez : b) Existe-t-il un réseau de soutien social (par exemple amis, famille, etc.) disponible pour aider la personne évaluée dans la prise de décision? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Expliquez : 37 c) Les décisions prises par ou avec le réseau de soutien, tel que visé à l’alinéa b) ci-dessus, répondent- elles aux besoins de la personne évaluée et assurent-elles une bonne qualité de vie? (par exemple la personne évaluée reçoit-elle des soins médicaux appropriés, une protection contre les mauvais traitements, la négligence ou la victimisation, etc.) [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Expliquez : d) Y-a-t-il eu des cas de mauvais traitements, de négligence ou de victimisation? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Expliquez : e) Existe-t-il des risques imminents de préjudices physiques ou mentaux à l’égard de la personne évaluée si un tuteur ou un fiduciaire n’est pas nommé? [ ] Oui [ ] Limitée [ ] Non Expliquez : f) De quels services la personne est-elle privée du fait qu’un tuteur ou un fiduciaire n’ait pas été nommé? Expliquez : g) La personne évaluée est-elle au courant qu’une demande de nomination d’un tuteur ou d’un fiduciaire peut être faite? [ ] Oui [ ] Non Si oui, comment la personne évaluée en a-t-elle été mise au courant et comment a-t-elle réagi? Expliquez : 38 h) À votre avis, le fait d’accorder l’ordonnance demandée procurera-t-il un net avantage à la personne évaluée? [ ] Oui [ ] Non Expliquez : V. PRÉFÉRENCES QUANT AU TUTEUR OU AU FIDUCIAIRE, OU LES DEUX 1. Préférences a) La personne évaluée a-t-elle indiqué une préférence relativement à la personne à être nommée tuteur? [ ] Oui [ ] Non Si «oui», veuillez fournir les renseignements suivants relativement à cette personne : Nom : Prénom Nom de famille Adresse : Numéro de téléphone : ( ) Lien avec la personne évaluée : b) La personne évaluée a-t-elle indiqué une préférence relativement à la personne à être nommée fiduciaire? [ ] Oui [ ] Non Si «oui», veuillez fournir les renseignements suivants relativement à cette personne : Nom : Prénom Nom de famille Adresse : Numéro de téléphone : ( ) Lien avec la personne évaluée : 39 VI. AUTRES RENSEIGNEMENTS PERTINENTS 1. Existe-t-il d’autres renseignements pertinents relativement à l’évaluation de la capacité de la personne évaluée qui n’ont pas été exposés dans le présent rapport d’évaluation? [ ] Oui [ ] Non Si «oui», veuillez expliquer : 2. Renseignements relatifs à la personne qui rédige le présent rapport : Au meilleur de ma connaissance, les renseignements fournis dans le présent rapport sont vrais. (Nom) (Signature) (Profession) (Adresse) (Collectivité) (Date d’achèvement) (Code postal) 40 FORM 2 (Subsection 4(2)) IN THE SUPREME COURT OF THE NORTHWEST TERRITORIES IN THE MATTER of the Estate of ___________________________________ AFFIDAVIT OF INVENTORY I, ____________________________________, of _____________________________________, Northwest Territories, MAKE OATH AND SAY THAT: 1. I have personal knowledge of the matters deposed to in this affidavit, except where stated to be on information and belief, which such information I do verily believe to be true. 2. In accordance with subsection 44(1) of the Guardianship and Trusteeship Act, I, as trustee of the said estate, am filing an inventory of the estate, attached as Exhibit A to this my affidavit. - OR - 2. The Order of Justice ________________________________granted on the __________day of_______, 20 ___ and attached as Exhibit A to this my affidavit, directed me, as trustee of the said estate to file an inventory of the estate. 3. Attached as Exhibit B is the said inventory, which is accurate to the best of my knowledge and as far as I have been able to ascertain. SWORN BEFORE ME at ) (Community) ) ) in the Northwest Territories, on this day of ) (Signature of Applicant) , 20 . ) (Signature of Commissioner for Oaths) A Commissioner for Oaths (Commissioner’s stamp or printed name) My Commission expires ________________________ Note: If this affidavit is sworn within the Northwest Territories, it must be sworn before a commissioner for taking oaths within the Northwest Territories or other person authorized under section 65 of the Evidence Act. If this affidavit is sworn outside the Northwest Territories, it must sworn before a notary public or other person authorized under section 67 of the Evidence Act. 41 THIS IS EXHIBIT " " referred to in the affidavit of Sworn before me on this day of , 20 . (Signature of Commissioner for Oaths) A Commissioner for Oaths (Commissioner’s stamp or printed name) My Commission expires IN THE SUPREME COURT OF THE NORTHWEST TERRITORIES IN THE MATTER of the Estate of ___________________________ , of __________________________ , in the Northwest Territories. INVENTORY OF ESTATE AS OF ________________________, 20 _____ PART 1 - ASSETS 1. REAL PROPERTY (Include leasehold interests, improvements and equity but not encumbrances) No. of Description (1) (2) Net Value Parcel Market Total Value Encumbrances TOTAL VALUE OF REAL ESTATE (Include Mortgages and Encumbrances) No. of Description Principal Interest Total (enter Parcel this amount in column 2 above) TOTAL VALUE OF MORTGAGES AND ENCUMBRANCES 42 2. MONEY SECURED BY MORTGAGE OR BY AGREEMENT FOR SALE Name of Mortgagor Description of Land or Property Principal Interest Value or Purchaser Secured and Nature of Charge TOTAL 3. CASH (Include bank accounts, term and saving deposits, guaranteed investment certificates and all items immediately convertible to cash) Where Situated and Type of Investment Principal Interest Value TOTAL CASH 4. LIFE INSURANCE (Include only that which is payable to the estate) Name, Address of Insurance Company Policy Number Face Value of Policy TOTAL OF POLICIES 43 5. ANNUITIES OR OTHER INTEREST (Include particulars of all annuities, pension benefits, savings plans etc. that pay a benefit to the person) Type of Annuity, Pension or Other Interest and Principal Interest Value Description TOTAL VALUE 6. STOCKS, SHARES, BONDS AND DEBENTURES Name of Company or Type, Description Number Held Situs Market Value Government and Unit Value TOTAL 7. PERSONAL PROPERTY (Include personal effects, household goods and furniture, noting and giving description if value appears significant) Description Value TOTAL PERSONAL PROPERTY 44 8. BUSINESS INTERESTS (Include a brief inventory and statement of stock in trade if person has a sole proprietorship or partnership) Description Value TOTAL VALUE OF BUSINESS INTERESTS 9. OTHER PROPERTY (Include all other property not described above, including accounts receivable) Description Value TOTAL VALUE OF OTHER PROPERTY AGGREGATE VALUE OF ASSETS OF ESTATE: $___________________________(A) (Sum of all totals in Part 1) PART 2 - LIABILITIES 1. DEBTS (Include all other debts not described above including accounts payable) Description of Debt Principal Interest Value TOTAL VALUE OF OTHER DEBTS TOTAL OF DEBTS: $___________________________(B) (Sum of all totals in Part 2) NET VALUE OF ESTATE: $___________________________(A-B) 45 FORMULE 2 (paragraphe 4(2)) COUR SUPRÊME DES TERRITOIRES DU NORD-OUEST DANS L’AFFAIRE des biens de AFFIDAVIT DE L’INVENTAIRE Je, , de , dans les Territoires du Nord-Ouest, DÉCLARE SOUS SERMENT : 1. J’ai une connaissance personnelle des faits sur lesquels porte le présent affidavit, sauf là où il est indiqué qu’une déclaration est fondée sur des renseignements ou une opinion, des renseignements dont je crois sincèrement être vrais. 2. Conformément au paragraphe 44(1) de la Loi sur la tutelle, en tant que fiduciaire à l’égard des biens de la personne évaluée, je dépose l’inventaire des biens, annexé au présent affidavit et identifié comme pièce A. - OU - 2. L’ordonnance du juge accordée le jour de 20 et annexée au présent affidavit et identifiée comme pièce A, m’ordonne, en tant que fiduciaire à l’égard des biens de la personne évaluée, à déposer un inventaire des biens. 3. L’inventaire annexé et identifié comme pièce B est, au meilleur de mes connaissances et autant que j’ai pu constater, exact. ASSERMENTÉ DEVANT MOI à ) (Collectivité) ) ) aux Territoires du Nord-Ouest, le ) (Signature du demandeur) jour de 20 ) (Signature du commissaire à l’assermentation) Le commissaire à l’assermentation (Timbre ou nom du commissaire en caractères imprimés) Mon mandat expire le Note : Si l’affidavit est souscrit dans les Territoires du Nord-Ouest, il doit être fait sous serment devant un commissaire à l’assermentation dans les Territoires du Nord-Ouest ou une autre personne autorisée en vertu de l’article 65 de la Loi sur la preuve. Si l’affidavit est souscrit à l’extérieur des Territoires du Nord-Ouest, il doit être fait sous serment devant un notaire public ou une autre personne autorisée en vertu de l’article 67 de la Loi sur la preuve. 46 LE PRÉSENT DOCUMENT CONSTITUE LA PIÈCE « » mentionnée à l’affidavit de Souscrit devant moi le jour de 20 (Signature du commissaire à l’assermentation) Le commissaire à l’assermentation (Timbre ou nom du commissaire en caractères imprimés) Mon mandat expire le COUR SUPRÊME DES TERRITOIRES DU NORD-OUEST DANS L’AFFAIRE des biens de , de __________________________ , dans les Territoires du Nord-Ouest. INVENTAIRE DES BIENS EN DATE DU ________________________ 20 _____ PARTIE 1 - ACTIF 1. BIENS RÉELS (Inclure les intérêts à bail, les améliorations et la valeur nette, mais sans les charges) No de la Description (1) (2) Valeur nette parcelle Valeur Total des marchande charges VALEUR TOTALE DES BIENS RÉELS 47 (Inclure les hypothèques et les charges) No de la Description Principal Intérêt Total (écrire parcelle ce montant sous la colonne 2 ci-dessus) VALEUR TOTALE DES HYPOTHÈQUES ET DES CHARGES 2. SOMME GARANTIE PAR HYPOTHÈQUE OU PAR CONTRAT DE VENTE Nom du débiteur Description du terrain ou du Principal Intérêt Valeur hypothécaire ou de bien garanti et la nature de la l’acheteur charge TOTAL 3. SOMMES D’ARGENT (Inclure les comptes de banque, les dépôts à terme et d’épargne, les certificats de dépôts garantis et tous les instruments directement convertibles en espèces) Emplacement et type d’investissement Principal Intérêt Valeur TOTAL DES SOMMES 48 4. ASSURANCE-VIE (Inclure seulement celles payables à la personne protégée ou à la succession) Nom et adresse de la compagnie d’assurance Numéro de la police Capital assuré de la police TOTAL 5. RENTES OU AUTRES INTÉRÊTS (Inclure les détails de toutes les rentes, les prestations de retraite, les plans d’épargne, etc. qui feront que des prestations seront versées à la personne) Type de rente, pension ou autre intérêt Principal Intérêt Valeur et leur description VALEUR TOTALE 6. TITRES, ACTIONS, OBLIGATIONS ET DÉBENTURES Nom de la compagnie ou Type, description et Nombre détenu Situs Valeur du gouvernement valeur unitaire marchande TOTAL 49 7. BIENS PERSONNELS (Inclure les effets personnels, les articles ménagers et le mobilier, et en donner une description lorsque leur valeur semble considérable) Description Valeur TOTAL 8. INTÉRÊTS COMMERCIAUX (Inclure un bref inventaire et un état des fonds de commerce si la personne possède une entreprise à propriétaire unique ou fait partie d’un partenariat) Description Valeur VALEUR TOTALE DES INTÉRÊTS COMMERCIAUX 9. AUTRES BIENS (Inclure tous les autres biens non décrits ci-dessus, notamment les comptes recevables) Description Valeur VALEUR TOTALE DES AUTRES BIENS VALEUR TOTALE DE L’ACTIF DES BIENS : $ (A) (La somme de tous les totaux de la partie 1) 50 PARTIE 2 - PASSIF 1. DETTES (Inclure toutes autres dettes non décrites ci-dessus, notamment les comptes payables) Description de la dette Principal Intérêt Valeur VALEUR TOTALE DES AUTRES DETTES VALEUR TOTALE DU PASSIF : $ (B) (Total à la partie 2) VALEUR NETTE DE L’ACTIF : $ (A-B) © 2017 Territorial Printer © 2017 l'imprimeur territorial Yellowknife, N.W.T. Yellowknife (T. N.-O.) 51