Forms

LEGISLATIVE ASSEMBLY ACT LOI SUR L’ASSEMBLÉE LÉGISLATIVE FORMS FORMULAIRES O.I.C. 1981/046 DÉCRET 1981/046 Effective Date: Date d'entrée en vigueur : February 9, 1981 9 février 1981 Forms FORMULAIRES ORDER-IN-COUNCIL DÉCRET EN CONSEIL O.I.C. 1981/046 DÉCRET 1981/046 LEGISLATIVE ASSEMBLY ACT LOI SUR L’ASSEMBLÉE LÉGISLATIVE FORMS FORMULAIRES Pursuant to the provisions of Section 8 of the Conformément à l’article 8 de la Loi sur l'assemblée Legislative Assembly Act, the Commissioner in législative, il plaît au Commissaire en conseil de Executive Council orders as follows: décréter ce qui suit : 1. The attached forms are hereby made and 1. Les formulaires ci-joints sont par les présentes established. établis. Dated at Whitehorse, in the Yukon Territory, this 9th Fait à Whitehorse, dans le territoire du Yukon, le 9 day of February, A.D. 1981. février 1981. Commissioner of the Yukon/Commissaire du Yukon Page ii YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c Forms FORMULAIRES FORM Y.C. 1 FORMULAIRE Y.C. 1 OLE.IG.CIS. L1A9T8I1V/E0 A4S6S EMBLY ACT DLOÉIC RSEUTR 1 L9’A8S1S/0E4M6B LÉE LÉGISLATIVE FORMS FORMULAIRES FORM Y.C. 1 (FORMULAIRE Y.C. 1) FORM Y.C. 1 FORMULAIRE Y.C. 1 DECLARATION UNDER SECTION 8 OF THE LEGISLATIVE DÉCLARATION EN VERTU DE L’ARTICLE 8 DE LA LOI ASSEMBLY ACT OF THE YUKON SUR L'ASSEMBLÉE LÉGISLATIVE DU YUKON Yukon Legislative Assembly Assemblée législative du Yukon _______________________________________________________ _______________________________________________________ Name of Declarant:_____________________________________ Nom du déclarant : _____________________________________ Period Covered by Declaration: ________________________ Période de déclaration : _______________________________ Date of Statement: _____________________________________ Date de la déclaration : _________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ (Please print or type. If there is insufficient space on (Veuillez dactylographier ou écrire en caractères Declaration Form, use addendum sheets provided). d’imprimerie. Si le formulaire de déclaration ne suffit pas, veuillez utiliser les feuilles supplémentaires fournies à cette fin.) I hereby declare: Je déclare par les présentes ce qui suit : A. That I and/or the following named member(s) of A. Moi-même ou les membres de ma famille my family received income from the following sources désignés ci-après avons tiré au cours de l’année civile in the immediately preceding calendar year: précédente des revenus des sources suivantes : Name of person Source of Income Description of Nom de la personne Source de revenu Description de la Receiving Income Source of Income touchant le revenu source de revenu B. That I and/or the following named members of my B. Moi-même ou les membres de ma famille family have or had in the immediately preceding year désignés ci-après avons détenu, au cours de l’année an interest in the following real property in Yukon: civile précédente, un droit réel immobilier relativement à un bien-fonds dans le territoire du Yukon : (Note: It is not necessary to include land which falls (Nota : Il est inutile d’inclure un bien-fonds visé par la under the definition of “family assets” as found in définition des «biens familiaux» figurant à l’article 5 de section 5 of the Matrimonial Property Act) la Loi sur les biens matrimoniaux). c YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON Page 3 Forms FORMULAIRES FORM Y.C. 1 FORMULAIRE Y.C. 1 Name of Type of Interest Property Description Nom de la Genre de droit réel Description et empla- Person and Location personne cement du bien-fonds C. That I and/or the following named member(s) of C. Moi-même ou les membres de ma famille my family have or had in the immediately preceding désignés ci-après avons au cours de l’année civile calendar year an interest or role in the following précédente détenu des intérêts ou occupé une fonction corporations, associations, partnerships and societies: dans les sociétés, associations, sociétés de personnes ou compagnies conjugales suivantes : 1. Name of Name of Address of Head Office Description of 1. Nom de la Nom de Adresse du siège Description Person Corporation or Principal Place of Corporation personne la société social ou de la place de la société Business d'affaires principale 2. Name of Name of Address Description of 2. Nom de la Nom de Adresse Description Person Association Association personne l'association de l'association 3. Name of Name of Address of Head Office Description of 3. Nom de la Nom de la Adresse du siège Description Person Partnership or Principal Place Partnership personne société de social ou de la place de la société of Business personnes d'affaires principale de personnes 4. Name of Name of Address Description 4. Nom de la Nom de la Adresse Description de la Person Society of Society personne compagnie compagnie conjugale conjugale D. That I and/or the following named member(s) of D. Moi-même ou les membres de ma famille my family hold the following assets: désignés ci-après détenons l’actif suivant : (Note: (1) Enumerate only those assets which have not (Nota :1) N’énumérez que les éléments d’actif qui ne been included in Sections B and C of this form. figurent pas déjà aux paragraphes B et C du présent formulaire. (2) It is not necessary to include assets which 2) Il est inutile d’inclure les éléments d’actif fall under the definition of “family assets” as visés par la définition des «biens familiaux» found in section 5 of the Matrimonial figurant à l’article 5 de la Loi sur les biens Property Act). matrimoniaux). Name of Holder Asset Held Description of Asset Nom du détenteur Actif détenu Description de l’actif Page 4 YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c Forms FORMULAIRES FORM Y.C. 1 FORMULAIRE Y.C. 1 E. That I and/or the following named member(s) of E. Moi-même et les membres de ma famille désignés my family, alone or with another, or by the ci-après, seuls ou avec une autre personne, ou par interposition of a trustee, corporation, or third party, l’interposition d’un fiduciaire, d’une société ou d’une participated in and/or benefited from the following tierce partie, avons participé avec le gouvernement du contract(s) or agreement(s) with the Government of the territoire du Yukon à des contrats ou ententes, ou en Yukon Territory: avons tiré des avantages : (Note: Interest or benefits mentioned in subsection 8(6) (Nota :Il est inutile d’inclure les participations ou of the Legislative Assembly Act do not have to be avantages visés au paragraphe 8(6) de l’Ordonnance included). sur le Conseil du territoire du Yukon). Name of Government Nature and Value of Nom du Contrat ou Nature et im- Valeur des Participant Contract or Extent of Benefit participant entente avec le portance de la avantages reçus Agreement Participation Received or gouvernement participation ou prévus Anticipated F. I am indebted or in some way obligated to the F. Les dettes ou les obligations que j’ai envers les following person(s) and/or business(es) which may personnes ou les entreprises suivantes peuvent influer influence or appear to influence the way I discharge my ou sembler influer sur la façon dont je m’acquitte de public duty: mes devoirs publics : Name of Creditor Nature of Debt Amount of Nom du Nature de la Montant or Obligee or Obligation Debt créancier dette ou de l'obligation G. That I and/or the following named member(s) of G. Moi-même ou les membres de ma famille my family received the following benefits or gifts that désignés ci-après avons reçu en contrepartie de may have been, or may appear to have been, received l’exécution immédiate ou ultérieure de mes devoirs in respect of my actual or anticipated discharge of my publics les gratifications ou avantages suivants : public duties: Name of Benefit or Gift Particulars Estimated Value Nom du Gratification Précision concernant Valeur approximaive Recipient Received of Benefit of Benefit or Gift bénéficiaire ou avantage reçu l'avantage reçu de l'avantage oude la gratification H. That I (and my family) have made the following H. Pour éviter tout conflit d’intérêts réel, apparent ou necessary arrangements to ensure that no real, possible entre mes(nos) affaires personnelles et apparent, or potential conflict of interest exists or is commerciales et mes devoirs publics, moi-même et les likely to arise between my (our) personal and business membres de ma famille avons adopté les mesures affairs and my public duties: nécessaires suivantes : _______________________________________________________ _______________________________________________________ c YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON Page 5 Forms FORMULAIRES FORM Y.C. 1 FORMULAIRE Y.C. 1 I, __________________________ , representing the electoral Je, ____________________ , représentant la circonscription (name) (nom) district of _____________________, in the Yukon Territory, électorale de ______________________ , dans le territoire do hereby declare that to the best of my knowledge, du Yukon, déclare qu’autant que je sache les information and belief, the statements contained in this renseignements donnés dans la présente déclaration declaration are true and complete. I have made this sont véridiques et complets. Je fais cette déclaration declaration for the purpose of official disclosure, in the pour divulgation officielle sachant que quiconque full knowledge that it will be available for public pourra l’examiner librement. examination. Declared before me at ) Fait devant moi à_________ , ) ) ) _______________ , Yukon, ) __________________________ Yukon, le ___________ 19__ . )__________________________ ) Signature ) Signature du déclarant this ___ day of ________ , ) (Declarant sign here) ) ) ) A.D., 19_____ . ) __________________________________ _________________________________ A Notary Public, Justice of the Peace, Notaire, juge de paix, juge de la Cour Judge of the Territorial Court or Clerk territoriale ou greffier de l’Assemblée of the Yukon Legislative Assembly législative du Yukon _______________________________________________________ _______________________________________________________ For use only by the Office of the Clerk of the Assembly Réservé au bureau du greffier de l’Assemblée législative Date received: ______________ Reçu le : _________________ Received by: ______________ Signature: _________________ Reçu par : _______________ Signature : __________________ Date copy returned to Member: ____________________ Copie retournée au député le ________________________ _____ By Mail _____ By Hand ________ Par courrier ________ Par messager _______________________________________________________ _______________________________________________________ Original to be retained by Clerk of the Legislative Le greffier de l’Assemblée législative conserve l’original; Assembly; yellow copy to be retained by Clerk of la copie jaune conservée par le greffier de l’Assemblée Legislative Assembly for purpose of public inspection; législative peut être examinée par quiconque; la copie green copy to be returned to Member filing declaration. verte est retournée au déclarant. Page 6 YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c Forms FORMULAIRES FORM Y.C. 2 FORMULAIRE Y.C. 2 FORM Y.C. 2 (FORMULAIRE Y.C. 2) FORM Y.C. 2 FORMULAIRE Y.C. 2 Addendum to: Addenda à : DECLARATION UNDER SECTION 8 OF DÉCLARATION EN VERTU DE L’ARTICLE 8 THE LEGISLATIVE ASSEMBLY ACT DE LA LOI SUR L'ASSEMBLÉE LÉGISLATIVE Name of Declarant: _____________________________________ Nom du déclarant : _____________________________________ ADDENDUM TO PART(S):_______________________________ ADDENDA À : _________________________________________ (Insert proper column headings) (Inscrire le nom de la rubrique pertinente) _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ c YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON Page 7