Forms

HEALTH CARE INSURANCE PLAN ACT LOI SUR L’ASSURANCE-SANTÉ FORMS FORMULAIRES O.I.C. 1984/333 DÉCRET 1984/333 Effective Date: Date d'entrée en vigueur : December 6, 1984 6 décembre 1984 Forms Formulaires ORDER-IN-COUNCIL DÉCRET EN CONSEIL O.I.C. 1984/333 DÉCRET 1984/333 HEALTH CARE INSURANCE PLAN ACT LOI SUR L’ASSURANCE-SANTÉ FORMS FORMULAIRES Pursuant to Subsection 9(1) of the Health Care Conformément au paragraphe 9(1) de la Loi sur Insurance Plan Act, the Commissioner in Executive l’assurance-santé, il plaît au Commissaire en conseil Council is pleased to and doth hereby order as follows: exécutif de décréter ce qui suit : 1. The annexed Forms are hereby made and 1. Les formulaires en annexe sont par les présentes established. établis. 2. Commissioner’s Order 1972/200 establishing 2. L’Ordonnance du Commissaire 1972/200 Forms in Use is revoked. établissant les formulaires en usage est par les présentes abrogée. Dated at Whitehorse, in the Yukon Territory, this 6th Fait à Whitehorse, dans le territoire du Yukon, le 6 day of December, A.D., 1984. décembre 1984. Commissioner of the Yukon/ Commissaire du Yukon Page ii YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c Forms Formulaires TABLE OF CONTENTS TABLE DES MATIÈRES BSTHIELCILOR T NNT A Y BODL -. SF E3O EO3SU F SR IC TOO HNN L TOE EFG N ITT SHS LAE ( T T I A V B E L A E S D S E E S M M B A LY TI ÈRES) PDTRREUEONXJEITTÈEM -DQEEU SLAEOTSIRS NIIȺOM3NE3 D AES LSAEM BLÉE LÉGISLATIVE FORMS FORMULAIRES TABLE OF CONTENTS TABLE DES MATIÈRES Section Page Article Page FORM I FORMULAIRE I FORM II FORMULAIRE II FORM III FORMULAIRE III FORM IV FORMULAIRE IV FORM V FORMULAIRE V FORM VI FORMULAIRE VI FORM VII FORMULAIRE VII FORM VIII FORMULAIRE VIII FORM IX FORMULAIRE IX FORM X FORMULAIRE X FORM XI FORMULAIRE XI c YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON Page iii Forms Formulaires FORM I FORMULAIRE I OH.EIA.CL.T 1H9 C8A4R/3E3 I3NS URANCE PLAN ACT DLOÉIC RSEUTR 1 L9’A8S4S/3U3R3A NCE-SANTÉ FORMS FORMULAIRES FORM I (FORMULAIRE I) FORM I FORMULAIRE I FORM I Page 4 YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c Forms Formulaires FORM I FORMULAIRE I FORMULAIRE I c YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON Page 5 Forms Formulaires FORM I FORMULAIRE I REVERSE OF FORM I VERSO DU FORMULAIRE I DEFINITIONS DÉFINITIONS “Resident” means a person lawfully entitled to be or to « personne à charge » Par rapport à une personne, le remain in Canada, who makes his home and is conjoint de cette personne, un enfant non marié de ordinarily present in Yukon, but does not include a moins de 19 ans visé par l’exemption pour personne à tourist, transient or visitor to Yukon. charge aux fins de l’impôt, un enfant non marié de 19 à 24 ans inclusivement visé par l’exemption pour “Dependant” means, in relation to any person, personne à charge aux fins de l’impôt parce qu’il suit (i) the spouse of that person, des cours à plein temps dans un institut, un collège ou (ii) each unmarried child under the age of 19 years une université reconnus ou un enfant non marié de who is also a dependant for income tax plus de 19 ans visé par l’exemption pour personne à purposes of that person, charge aux fins de l’impôt en raison d’une incapacité mentale ou physique. (iii) each unmarried child of at least 19 years of age, but less than 25 years of age, who is a « résident » Personne domiciliée et résidant dependant for income tax purposes of that habituellement au Yukon, et légalement autorisée à person by reason of being in full time être ou à rester au Canada, à l’exception d’une attendance at an accredited institute, college or personne faisant du tourisme, de passage ou en visite university, and au Yukon. (iv) each unmarried child of 19 years of age or Adresse : RÉGIME D’ASSURANCE-SANTÉ DU YUKON, C.P. over, who is a dependant for income tax 2703, Whitehorse (Yukon), Y1A 2C6 purposes of that person by reason of mental or physical infirmity. Mailing Address: YUKON HEALTH CARE INSURANCE PLAN, Box 2703, Whitehorse, Y.T., Y1A 2C6 Page 6 YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c Forms Formulaires FORM II FORMULAIRE II FORM II (FORMULAIRE II) FORM II FORMULAIRE II FORM II c YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON Page 7 Forms Formulaires FORM II FORMULAIRE II FORMULAIRE II Page 8 YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c Forms Formulaires FORM II FORMULAIRE II REVERSE OF FORM II VERSO DU FORMULAIRE II DEFINITIONS DÉFINITIONS “Resident” means a person lawfully entitled to be or to « personne à charge » Par rapport à une personne, le remain in Canada, who makes his home and is conjoint de cette personne, un enfant non marié de ordinarily present in Yukon, but does not include a moins de 19 ans visé par l’exemption pour personne à tourist, transient or visitor to Yukon. charge aux fins de l’impôt, un enfant non marié de 19 à 24 ans inclusivement visé par l’exemption pour “Dependant” means, in relation to any person, personne à charge aux fins de l’impôt parce qu’il suit (i) the spouse of that person, des cours à plein temps dans un institut, un collège ou (ii) each unmarried child under the age of 19 years une université reconnus ou un enfant non marié de who is also a dependant for income tax plus de 19 ans visé par l’exemption pour personne à purposes of that person, charge aux fins de l’impôt en raison d’une incapacité mentale ou physique. (iii) each unmarried child of at least 19 years of age, but less than 25 years of age, who is a « résident » Personne domiciliée et résidant dependant for income tax purposes of that habituellement au Yukon, et légalement autorisée à person by reason of being in full time être ou à rester au Canada, à l’exception d’une attendance at an accredited institute, college or personne faisant du tourisme, de passage ou en visite university, and au Yukon. (iv) each unmarried child of 19 years of age or Adresse : RÉGIME D’ASSURANCE-SANTÉ DU YUKON, C.P. over, who is a dependant for income tax 2703, Whitehorse (Yukon), Y1A 2C6 purposes of that person by reason of mental or physical infirmity. Mailing Address: YUKON HEALTH CARE INSURANCE PLAN, Box 2703, Whitehorse, Y.T., Y1A 2C6 c YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON Page 9 Forms Formulaires FORM III FORMULAIRE III FORM III (FORMULAIRE III) FORM III FORMULAIRE III APPLICATION FOR PREMIUM ASSISTANCE DEMANDE DE RÉDUCTION DES PRIMES (Note: Each year you must establish your eligibility for (Remarque :L’admissibilité doit être confirmée chaque Premium Assistance.) année.) IT IS A SERIOUS OFFENCE TO MAKE A FALSE UNE FAUSSE DÉCLARATION CONSTITUE UNE DECLARATION INFRACTION GRAVE. I HEREBY APPLY FOR PREMIUM ASSISTANCE IN PAR LES PRÉSENTES, JE DEMANDE UNE RÉDUCTION DES ACCORDANCE WITH SECTION 25 OF THE REGULATION PRIMES POUR L’ANNÉE DÉBUTANT LE 1ER AVRIL 19 , TO THE YUKON HEALTH CARE INSURANCE PLAN ACT FOR CONFORMÉMENT À L’ARTICLE 25 DU RÈGLEMENT THE YEAR COMMENCING APRIL 01, 19_____ D’APPLICATION DE LA LOI SUR LE RÉGIME D’ASSURANCE-SANTÉ DU YUKON. I authorize the Department of National Revenue, J’autorise le ministère du Revenu national, Impôt, à Taxation, to provide the Department of Health and extraire de mon rapport d’impôt pour l’année civile Human Resources of Yukon with any information from précédant celle visée par la présente demande et à my tax return for the calendar year prior to the year fournir au ministère de la Santé et des Services sociaux for which I am applying. The information so provided du Yukon tout renseignement dont il pourrait avoir will be used solely to verify my eligibility for premium besoin. Les renseignements fournis ne serviront qu’à assistance under the Health Care Insurance Plan. vérifier mon admissibilité à l’aide octroyée en vertu du Régime d’assurance-santé. I CERTIFY THAT: JE CERTIFIE : (1) I have been a permanent resident of Yukon for 1) avoir résidé en permanence au Yukon au cours the past 12 months; des 12 derniers mois; (2) I am not the dependant of another subscriber 2) ne pas être la personne à charge d’un autre in the Plan; and assuré; (3) I am subject to Canada Income Tax. 3) être visé par la Loi de l’impôt sur le revenu du gouvernement fédéral. MY TAXABLE INCOME (combined with spouse by MON REVENU IMPOSABLE (y compris celui de mon marriage or common law) FOR CALENDAR YEAR conjoint légal ou de fait) POUR L’ANNÉE CIVILE ENDING DECEMBER 31, 19____ WAS $_____________ . (If PRENANT FIN LE 31 DÉCEMBRE 19 ____ ÉTAIT DE no taxable income, enter “nil”). ______________ $. (Inscrire «NUL» s’il n’y avait pas de revenu imposable). Y.H.C.I.P. Number _____________________________________ Numéro du RASY_______________________________________ Name (Surname, First name and Initials) Nom, prénom, initiales _______________________________________________________ _______________________________________________________ Social Insurance No. ____________________________________ No d’assurance sociale__________________________________ Social Insurance No. of Spouse _________________________ No d’assurance sociale du conjoint _____________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ Applicant's Signature Signature of Spouse Signature du requérant Signature du conjoint _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Page 10 YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c Forms Formulaires FORM III FORMULAIRE III Prem. Code____________ Code prime _______________ ________ Rejected _________ Accepted _________Rejeté ________Accepté ________ Partial _________ Full _________Réduction ________Réduction complète partielle Date Ent. ________ Checked by_________ Traité le____________ Vérifié par____________ Effective__________________ Entrée en vigueur__________________ _____________________________ _______________________ ______________________________ ______________________ Authorizing Signature Date Signature Date _______________________________________________________ _______________________________________________________ c YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON Page 11 Forms Formulaires FORM IV FORMULAIRE IV FORM IV (FORMULAIRE IV) FORM IV FORMULAIRE IV Legend Légende Legend Légende FORM IV - CLAIM CARD FORMULAIRE IV - DEMANDE No. of Serv. Nbre de services DE REMBOURSEMENT Fee Item Code Code de frais Medical Number Numéro médical Diagnostic Code Code de diagnostic Payment No. No paiement Amount Billed Honoraires Doctor No. No médecin Expl. Code Code expl. Spec. Code Code spéc. Plan Use Only RASY seulement Claim No. No demande Month Mois Referred BY TO Orienté PAR VERS Day Jour Name Nom From To De À Last Nom Year Année First Prénom Hospital Visits Visites à l’hôpital Doctor or Clinic Name Nom du médecin ou de la Diagnostic or Chief Complaint Diagnostic ou principal clinique (state type of treatment or symptôme (préciser la Signature Signature operation) procédure ou l’intervention) Attending Physician Signature Signature du médecin Claim Card Demande de remboursement traitant Yukon Health Care Insurance Régime d’assurance-santé du Date of Service MO DAY YR Date du service M J A Yukon Page 12 YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c Forms Formulaires FORM V FORMULAIRE V FORM V (FORMULAIRE V) FORM V FORMULAIRE V FORM V - Health Care Identification Card c YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON Page 13 Forms Formulaires FORM V FORMULAIRE V FORMULAIRE V – Carte d'identité du Régime d'assurance-santé Page 14 YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c Forms Formulaires FORM VI FORMULAIRE VI FORM VI (FORMULAIRE VI) FORM VI FORMULAIRE VI APPLICATION TO CONTINUE DEPENDANT STATUS FOR DEMANDE DE PROLONGEMENT DU STATUT DE THOSE 19 YEARS OF AGE AND OVER PERSONNE À CHARGE (PERSONNES DE PLUS DE 19 ANS) YUKON HEALTH CARE INSURANCE PLAN RÉGIME D’ASSURANCE-SANTÉ DU YUKON YHCIP NO._________ No RASY __________ TO: À : ACCORDING TO OUR RECORDS, YOUR DEPENDANT: SELON NOS DOSSIERS : DEPENDANT'S NAME YHCIP NO. DATE OF BIRTH NOM DE LA PERSONNE À CHARGE NO RASY DATE DE NAISSANCE Has reached or will soon reach his/her 19th birthday a ou est sur le point d’avoir 19 ans. En vertu du and under the YUKON HEALTH CARE REGULATIONS RÈGLEMENT SUR LE RÉGIME D’ASSURANCE SANTÉ DU cannot remain on your registration unless: YUKON, cette personne ne peut utiliser votre numéro d’inscription pour avoir accès aux services assurés que si elle respecte l’une des exigences suivantes : 1) He or she is unmarried, under 25 years of age 1) elle n’a pas 25 ans, n’est pas mariée et suit des and in full time attendance at an accredited cours à plein temps dans un établissement institute, or d’enseignement reconnu; 2) He or she is unmarried and wholly dependent 2) elle n’est pas mariée et est entièrement à upon you because of permanent mental or charge en raison d’une incapacité mentale ou physical disability. physique permanente. If your dependant is entitled to remain on your Si la personne précitée a le droit d’être inscrite à votre registration for one of these reasons, please complete numéro pour l’une de ces raisons, veuillez remplir la either section A or section B below and sign the partie A ou B et signer l’attestation. Si elle ne respecte certification. If your dependant does not qualify and pas une ou l’autre des deux conditions qui précèdent, should be deleted from your registration, complete remplir la partie C. section C at the bottom of the form. If no reply is received within 30 days, your dependant Dans l’éventualité où une réponse ne serait pas reçue will be automatically deleted and, unless he/she has dans les 30 jours qui suivent, la personne précitée sera registered separately, will not have health care automatiquement retranchée de votre numéro coverage in Yukon. d’inscription et ne pourra bénéficier des services assurés par le Régime d’assurance-santé du Yukon si elle ne s’y est pas inscrite de son propre chef. _______________________________________________________ _______________________________________________________ SECTION A - APPLICATION FOR FULL TIME STUDENT PARTIE A - DEMANDE DE STATUT D’ÉTUDIANT À PLEIN STATUS TEMPS NAME OF EDUCATIONAL INSTITUTE NOM DE L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT ___________________________________________________ ___________________________________________________ EXPECTED DATE OF GRADUATION DATE PRÉVUE D’OBTENTION DE DIPLÔME ___________________________________________________ ___________________________________________________ DEGREE PROGRAM OR NAME OF COURSE PROGRAMME OU NOM DU COURS c YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON Page 15 Forms Formulaires FORM VI FORMULAIRE VI ___________________________________________________ ___________________________________________________ TO QUALIFY FOR STUDENT STATUS, THE STUDENT POUR BÉNÉFICIER DE CE STATUT, L’ÉTUDIANT DOIT MUST BE REGISTERED FOR THE COMPLETE ACADEMIC ÊTRE INSCRIT POUR L’ENSEMBLE DE L’ANNÉE SCOLAIRE YEAR AND NORMALLY BE CONSIDERED IN FULL OU UNIVERSITAIRE ET ÊTRE NORMALEMENT CONSIDÉRÉ DAYTIME ATTENDANCE AT AN ACCEPTED EDUCATIONAL COMME ÉTUDIANT DE JOUR À PLEIN TEMPS D’UN INSTITUTE. (SEE REVERSE SIDE) ÉTABLISSEMENT RECONNU. (VOIR VERSO) _______________________________________________________ _______________________________________________________ SECTION B - APPLICATION TO RETAIN DEPENDANT PARTIE B - DEMANDE DE STATUT DE PERSONNE À STATUS BY REASON OF MENTAL OR PHYSICAL CHARGE EN RAISON D’UNE INCAPACITÉ MENTALE OU INFIRMITY PHYSIQUE NATURE OF DISABILITY NATURE DE L’INCAPACITÉ ___________________________________________________ ___________________________________________________ A CERTIFICATE FROM A PHYSICIAN CERTIFYING THE UNE ATTESTATION D’UN MÉDECIN PEUT ÊTRE RÉCLAMÉE DISABILITY MAY BE REQUIRED I HEREBY CERTIFY THAT THE DEPENDANT ABOVE IS PAR LES PRÉSENTES, JE CERTIFIE QUE LA PERSONNE ENTITLED TO REMAIN ON MY REGISTRATION FOR THE PRÉCITÉE A LE DROIT DE RESTER SOUS MON NUMÉRO REASON INDICATED IN A OR B D’INSCRIPTION POUR LA RAISON INDIQUÉE EN A OU EN B. __________________________ _____________________ _____________________________ __________________ Signature Date Signature Date _______________________________________________________ _______________________________________________________ SECTION C - DEPENDANT DELETION PARTIE C - RETRAIT D’UNE PERSONNE À CHARGE THE DEPENDANT IDENTIFIED ABOVE SHOULD BE LA PERSONNE À CHARGE NOMMÉE PLUS HAUT DEVRAIT DELETED FOR THE REASON INDICATED ÊTRE RAYÉE DU NUMÉRO D’INSCRIPTION POUR LA RAISON INDIQUÉE ____ LEFT YUKON - DATE LEFT YUKON ____________ _____ A QUITTÉ LE YUKON - DATE DU DÉPART______ ____ SELF-SUPPORTING - DATE BECAME SELF- ____ AUTONOME - DATE DU DÉBUT SUPPORTING ____________ DE L’AUTONOMIE_______________ ____ OTHER (GIVE DATE AND EXPLAIN) ____ AUTRE (PRÉCISER EN DONNANT LA DATE) _________________________ ___________________ ___________________________ _____________________ Signature Date Signature Date _______________________________________________________ _______________________________________________________ Page 16 YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c Forms Formulaires FORM VI FORMULAIRE VI REVERSE OF FORM VI VERSO DU FORMULAIRE VI FULL TIME STUDENT STATUS ÉTUDIANT À PLEIN TEMPS Means a student who is unmarried and under 25 years Étudiant célibataire de moins de 25 ans dont la of age, attending an educational institute as a primary principale occupation consiste à suivre des cours dans occupation. It does not include short term courses (i.e. un établissement d’enseignement. Ne comprend pas les summer school) of less than 13 consecutive weeks cours de moins de 13 semaines consécutives (p. ex. duration, or evening classes, or a day student carrying cours d’été), ni les cours du soir ou les cours de jour à only a minor course load. temps partiel. EDUCATIONAL INSTITUTE ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT Means Colleges, Universities and Technical schools Collège, université ou école technique où l’étudiant est where the student is registered for the complete inscrit pour toute l’année scolaire ou universitaire, dans academic year in a program leading to a degree or le cadre d’un programme débouchant sur un diplôme certificate. ou un certificat. NOTE REMARQUE Student status must be renewed each year and an Le statut d’étudiant doit être renouvelé chaque année. application form for its purpose will be sent to you. Un formulaire vous sera envoyé en ce sens. c YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON Page 17 Forms Formulaires FORM VII FORMULAIRE VII FORM VII (FORMULAIRE VII) FORM VII FORMULAIRE VII NOTICE OF GROUP COMMENCEMENT DÉBUT OU FIN DE PARTICIPATION OR TERMINATION À UN RÉGIME COLLECTIF (TO BE COMPLETED BY EMPLOYER) (À REMPLIR PAR L’EMPLOYEUR) YUKON HEALTH CARE INSURANCE PLAN RÉGIME D’ASSURANCE-SANTÉDÉ DU YUKON GROUP NAME GROUP NUMBER NOM DU RÉGIME COLLECTIF NUMÉRO DU RÉGIME EMPLOYEE NAME (SURNAME, FIRST NAME, INITIALS) EMPLOYÉ (NOM, PRÉNOM, INITIALES) PAYROLL NO. YHCIP NO. NUMÉRO DE LA FEUILLE DE PAYE NO RASY _______________________________________________________ _______________________________________________________ SECTION A - COMMENCEMENT PARTIE A - DÉBUT DE PARTICIPATION THE ABOVE EMPLOYEE HAS BEEN ADDED TO OUR L’EMPLOYÉ PRÉCITÉ A ÉTÉ INSCRIT AU RÉGIME GROUP PLAN AND REMITTANCE OF YHCIP PREMIUM COLLECTIF ET LA REMISE DES PRIMES AU RASY PAYMENTS WILL BEGIN EFFECTIVE THE 1st DAY OF DÉBUTERA LE PREMIER JOUR DE : THE MONTH COMMENCING: NOTE:- IF EMPLOYEE WAS NOT PREVIOUSLY REMARQUE : SI L’EMPLOYÉ N’EST PAS INSCRIT AU REGISTERED UNDER YHCIP THEN AN APPLICATION RASY, ANNEXER LE FORMULAIRE D’INSCRIPTION. FOR ENROLLMENT MUST BE ATTACHED _______________________________________________________ _______________________________________________________ SECTION B - TERMINATION PARTIE B - FIN DE PARTICIPATION THE ABOVE EMPLOYEE HAS TERMINATED FROM OUR L’EMPLOYÉ PRÉCITÉ NE FAIT PLUS PARTIE DU GROUP PLAN AND REMITTANCE OF YHCIP PREMIUM RÉGIME COLLECTIF ET LA REMISE DES PRIMES AU PAYMENTS WILL CEASE WITH THE FINAL PAYMENT RASY CESSERA AVEC LE PAIEMENT FINAL DU MOIS FOR THE MONTH ENDING: DE : INDICATE REASON FOR TERMINATION INDIQUER LA RAISON 1 DECEASED 1 DÉCÈS 2 CHANGE OF EMPLOYMENT 2 CHANGEMENT D’EMPLOI 3 HEAD OF HOUSE CHANGE 3 CHANGEMENT DE SITUATION MATRIMONIALE 4 LEAVING TERRITORY 4 DÉPART DU TERRITOIRE 5 OTHER (EXPLAIN) 5 AUTRE (PRÉCISER) _______________________________________________________ _______________________________________________________ __________________________ _____________________ _____________________________ ___________________ Signature of Employer Date Signature de l'employeur Date Page 18 YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c Forms Formulaires FORM VIII FORMULAIRE VIII FORM VIII (FORMULAIRE VIII) FORM VIII FORMULAIRE VIII APPLICATION FOR SENIOR CARE BENEFITS DEMANDE DE PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES POUR PERSONNES ÂGÉES YUKON HEALTH CARE INSURANCE PLAN RÉGIME D’ASSURANCE-SANTÉ DU YUKON YHCIP NO_________ NO RASY __________ TO: À : DATE OF BIRTH DATE DE NAISSANCE SPOUSE'S NAME YHCIP NO NOM DU CONJOINT NO RASY DATE OF BIRTH DATE DE NAISSANCE ACCORDING TO OUR RECORDS YOU ARE ABOUT TO SELON NOS DOSSIERS, VOUS AVEZ OU ÊTES SUR LE REACH OR HAVE REACHED THE AGE OF 65 YEARS AND POINT D’AVOIR 65 ANS ET AUREZ BIENTÔT DROIT AUX WILL BE ENTITLED TO SENIOR CARE BENEFITS UNDER PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES POUR PERSONNES THE YUKON HEALTH CARE INSURANCE PLAN. ENCLOSED ÂGÉES EN VERTU DU RÉGIME D’ASSURANCE-SANTÉ DU ARE BROCHURES OUTLINING THE BENEFITS TO YOU AS YUKON. VEUILLEZ TROUVER CI-JOINT LES BROCHURES A SUBSCRIBER OR DEPENDANT UNDER THE PROVISIONS SOULIGNANT LES PRESTATIONS DONT BÉNÉFICIENT LES OF THE YUKON HEALTH CARE INSURANCE ACT ASSURÉS OU LEURS PERSONNES À CHARGE EN VERTU DE LA LOI SUR L’ASSURANCE-SANTÉ DU YUKON. IF YOU WISH TO APPLY FOR THESE BENEFITS PLEASE POUR AVOIR DROIT À CES PRESTATIONS, VEUILLEZ COMPLETE THIS FORM AND RETURN IT TO THE ABOVE REMPLIR CE FORMULAIRE ET NOUS LE RENVOYER À ADDRESS L’ADRESSE INDIQUÉE PLUS HAUT. _______________________________________________________ _______________________________________________________ CORRECTION TO PERSONAL INFORMATION CORRECTIONS NOTE:- IT IS IMPORTANT THAT YHCIP RECORDS BE REMARQUE : IL EST IMPORTANT DE GARDER LES KEPT CURRENT. IF YOUR PERSONAL INFORMATION AT DOSSIERS DU RASY À JOUR. SI LES RENSEIGNEMENTS THE TOP OF THIS FORM IS INCORRECT OR MISSING, QUI PRÉCÈDENT SONT INCORRECTS OU INCOMPLETS, PLEASE COMPLETE THE AREA BELOW. VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE QUI SUIT : YOUR NAME (SURNAME, FIRST NAME, INITIALS) NOM, PRÉNOM, INITIALES DATE OF BIRTH DATE DE NAISSANCE MAILING ADDRESS CITY/TOWN POSTAL CODE ADRESSE VILLE CODE POSTAL SPOUSE'S NAME YHCIP NO. NOM DU CONJOINT NO RASY SPOUSE'S DATE OF BIRTH DATE DE NAISSANCE _______________________________________________________ _______________________________________________________ APPLICATION FOR SENIOR CARE BENEFITS DEMANDE DE PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES POUR PERSONNES ÂGÉES c YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON Page 19 Forms Formulaires FORM VIII FORMULAIRE VIII I HEREBY APPLY FOR SENIOR CARE BENEFITS UNDER PAR LA PRÉSENTE, JE RÉCLAME LES PRESTATIONS THE PROVISIONS OF THE YUKON HEALTH CARE COMPLÉMENTAIRES POUR LES PERSONNES ÂGÉES INSURANCE ACT AND THE INFORMATION ABOVE IS PRÉVUES PAR LA LOI SUR L’ASSURANCE-SANTÉ DU CORRECT TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE. YUKON ET J’ATTESTE QU’AUTANT QUE JE SACHE, L’INFORMATION QUI PRÉCÈDE EST EXACTE. ______________________________ __________________ ____________________________ ____________________ Signature Date Signature Date Page 20 YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c Forms Formulaires FORM IX FORMULAIRE IX FORM IX (FORMULAIRE IX) FORM IX FORMULAIRE IX CERTIFICATE OF PREMIUM DEDUCTION CERTIFICAT DE DÉDUCTION DES PRIMES CERTIFICATE OF YUKON HEALTH CARE INSURANCE ATTESTATION DE DÉDUCTION DES PRIMES DU RÉGIME PLAN PREMIUM DEDUCTION D’ASSURANCE-SANTÉ DU YUKON Premiums in the amount of $ _____ have been withheld Un montant de ____________________$ a été retenu sur le from the remuneration of ______________________________ salaire de ______________________________________________ (Employee Name) (nom de l’employé) Health Care Insurance Number ____________________ , for No RASY __________________________________ au cours du the month of _________________ , 19___ , and remitted to mois de _____________________ 19 ____ , et a été remis en Yukon Health Care Insurance Plan on their behalf. son nom au Régime d’assurance-santé du Yukon. Payroll Clerk ________________________ Commis de la paye ___________________ Company Name _____________________ Entreprise ____________________________ Date ________________________________ Date __________________________________ c YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON Page 21 Forms Formulaires FORM X FORMULAIRE X FORM X (FORMULAIRE X) FORM X FORMULAIRE X CERTIFICATE OF EXCLUSION CERTIFICAT D’EXCLUSION FROM GROUP COVERAGE D’UN RÉGIME COLLECTIF (TO BE COMPLETED BY EMPLOYER) (À REMPLIR PAR L’EMPLOYEUR) YUKON HEALTH CARE INSURANCE PLAN RÉGIME D’ASSURANCE-SANTÉ DU YUKON GROUP NAME GROUP NO NOM DU RÉGIME NO DU RÉGIME EMPLOYEE'S NAME (SURNAME, FIRST NAME, INITIALS) EMPLOYÉ (NOM, PRÉNOM, INITIALES) PAYROLL NO. NO DE LA FEUILLE DE PAYE _______________________________________________________ _______________________________________________________ YHCIP PREMIUMS ARE NOT BEING REMITTED ON LES PRIMES DU RASY NE SERONT PAS PERÇUES AU NOM BEHALF OF THE ABOVE MENTIONED EMPLOYEE FOR THE DE L’EMPLOYÉ POUR LA RAISON SUIVANTE, (COCHER FOLLOWING REASON (CHECK ONE) UNE CASE) : A ALREADY COVERED AS A DEPENDANT A DÉJÀ COUVERT À TITRE DE PERSONNE À CHARGE B COVERAGE IS BEING PROVIDED UNDER B COUVERT PAR UN AUTRE RÉGIME ANOTHER YHCIP C EMPLOYEE OR SPOUSE OF EMPLOYEE IS 65 C EMPLOYÉ OU CONJOINT D’UN EMPLOYÉ DE 65 YEARS OF AGE OR OVER ANS OU PLUS D NOT A RESIDENT OF THE YUKON D NON-RÉSIDENT _______________________________________________________ _______________________________________________________ TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE THE ABOVE AUTANT QUE JE SACHE, L’INFORMATION QUI PRÉCÈDE INFORMATION IS CORRECT EST EXACTE. _____________________________ ___________________ ____________________________________ ________________ Authorized signature Date Signature de personne autorisée Date _______________________________________________________ _______________________________________________________ Page 22 YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c Forms Formulaires FORM X FORMULAIRE X FORM X – PAGE 2 FORMULAIRE X – PAGE 2 CERTIFICATE OF EXCLUSION CERTIFICAT D’EXCLUSION FROM GROUP COVERAGE D’UN RÉGIME COLLECTIF (TO BE COMPLETED BY EMPLOYER) (À REMPLIR PAR L’EMPLOYEUR) YUKON HEALTH CARE INSURANCE PLAN RÉGIME D’ASSURANCE-SANTÉ DU YUKON GROUP NAME GROUP NO NOM DU RÉGIME NO DU RÉGIME EMPLOYEE'S NAME (SURNAME, FIRST NAME, INITIALS) EMPLOYÉ (NOM, PRÉNOM, INITIALES) PAYROLL NO. NO DE LA FEUILLE DE PAYE _______________________________________________________ _______________________________________________________ YHCIP PREMIUMS ARE NOT BEING REMITTED ON LES PRIMES DU RASY NE SERONT PAS PERÇUES AU NOM BEHALF OF THE ABOVE MENTIONED EMPLOYEE FOR THE DE L’EMPLOYÉ POUR LA RAISON SUIVANTE, (COCHER FOLLOWING REASON (CHECK ONE) UNE CASE) : A ALREADY COVERED AS A DEPENDANT A DÉJÀ COUVERT À TITRE DE PERSONNE À CHARGE B COVERAGE IS BEING PROVIDED UNDER B COUVERT PAR UN AUTRE RÉGIME ANOTHER YHCIP C EMPLOYEE OR SPOUSE OF EMPLOYEE IS 65 C EMPLOYÉ OU CONJOINT D’UN EMPLOYÉ DE 65 YEARS OF AGE OR OVER ANS OU PLUS D NOT A RESIDENT OF THE YUKON D NON-RÉSIDENT _______________________________________________________ _______________________________________________________ TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE THE ABOVE AUTANT QUE JE SACHE, L’INFORMATION QUI PRÉCÈDE INFORMATION IS CORRECT EST EXACTE. _____________________________ ___________________ ____________________________________ _______________ Authorized signature Date Signature de personne autorisée Date _______________________________________________________ _______________________________________________________ c YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON Page 23 Forms Formulaires FORM XI FORMULAIRE XI FORM XI (FORMULAIRE XI) FORM XI FORMULAIRE XI FORM XI CORRECTIONS YUKON HEALTH CARE INSURANCE PLAN THIS AREA TO BE FILLED IN FOR ALL CORRECTIONS PART A - IDENTIFIER CHANGE YHCIP NO NAME (SURNAME, FIRST NAME, INITIALS) NEW YHCIP NO I.D. TYPE PART B – IDENTIFICATION I.D TYPE ENROLL RE-ENROLL ORIGINAL CODES PREVIOUS I.D. NO. –––––––––––————— MEMBERSHIP CARD FIELDS ——–––––––—————— COMMENTS BRING FORWARD ISSUE AUTH. EFFECTIVE DATE EXPIRY DATE PARTIE C- ADMISSIBILITÉ TYPE A/D/R LINE NO. DEP CODE PREM CODE GROUP NO. SUBSCRIBER YHCIP NO. PAYROLL NO. PREM EFFECTIVE CLAIMS EFFECTIVE CANCEL DATE TERM CODE AUTHORIZED DATE CHECKED SIGNATURE ENTERED BY Page 24 YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c Forms Formulaires FORM XI FORMULAIRE XI FORMULAIRE XI CORRECTIONS RÉGIME D’ASSURANCE-SANTÉ DU YUKON REMPLIR LA PRÉSENTE PARTIE POUR TOUTES LES CORRECTIONS PARTIE A - MODIFICATIONS À L’IDENTIFICATEUR NO RASY NOM, PRÉNOM, INITIALES NO RASY TYPE ID PARTIE B – IDENTITÉ TYPE ID INSCRIPTION RÉINSCRIPTION CODE D’ORIGINE NO ID ANTÉRIEUR –––––––––----––————— CARTE D’IDENTITÉ ——––––-----–––—————— REMARQUES À RAPPELER DÉLIVRANCE AUTOR. ENTRÉE EN VIGUEUR EXPIRATION LE PARTIE C- ADMISSIBILITÉ TYPE A/PC/P NO LIGNE CODE PC CODE PRIME NO RÉGIME NO RASY ASSURÉ NO FEUILLE DE PAYE VERSEMENT À COMPTER DU PAIEMENT À COMPTER DU DATE ANNUL. CODE PÉR SIGNATURE DE LA TRAITÉ VÉRIFIÉ PERSONNE AUTORISÉE LE : PAR : c YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON Page 25