Besluit van 19 november 1997, houdende regels inzake de opleiding tot en de deskundigheid van de verloskundige (Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied verloskundige)

Staatsblad Besluit van 19 november 1997, houdende regels inzake de opleiding tot en de deskundigheid van de verloskundige (Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied verloskundige) Op de voordracht van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 30 juni 1997, CSZ/BenO-979650; Gelet op de artikelen 30 en 31 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; Gezien het advies van de Raad voor de beroepen in de individuele gezondheidszorg; De Raad van State gehoord (advies van 11 november 1997, No. W13.97.0382); Gezien het nader rapport van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 17 november 1997, CSZ/BO-9718661; Algemene bepalingen In dit besluit wordt verstaan onder: a. wet: de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; b. opleidingsinstelling: een rechtspersoon die de opleiding tot verloskundige verzorgt; c. studiepunt: veertig uren studie; d. studielast: het aantal studiepunten per opleidingsonderdeel. Om in het krachtens artikel 3 van de wet ingestelde register van verloskundigen te kunnen worden ingeschreven, is vereist het bezit van een getuigschrift waaruit blijkt dat de betrokkene met goed gevolg het examen ter afsluiting van een opleiding tot verloskundige heeft afgelegd, uitgereikt door een krachtens artikel 11, eerste lid, aangewezen opleidingsinstelling. Opleidingseisen De opleiding tot verloskundige duurt 4 jaar. De opleiding omvat een studielast van 168 studiepunten, die als volgt zijn verdeeld: a. ten minste 68 studiepunten theoretisch onderwijs en vaardigheidsonderwijs; b. ten minste 81 studiepunten stages; c. 6 studiepunten afstudeeropdracht; d. 13 studiepunten, door de opleidingsinstelling te verdelen over het theoretische- en vaardigheidsonderwijs en de stages. Het theoretische onderwijs en het vaardigheidsonderwijs omvatten: a. het centrale vak verloskunde, omvattende een studielast van ten minste 21 studiepunten; b. overige medische vakken, omvattende een studielast van ten minste 25 studiepunten; c. vakken op het gebied van de gedragswetenschappen, omvattende een studielast van ten minste 10 studiepunten; d. ondersteunende vakken, omvattende een studielast van ten minste 12 studiepunten. Het centrale vak verloskunde omvat: a. theorie en vaardigheden ter zake van de fysiologische verloskunde in de prenatale, natale en postnatale periode, gericht op anamnese, onderzoek, diagnose- en selectiebeleid, begeleiding, medisch verloskundig handelen, prescriptie van geneesmiddelen, preventie, voorlichting en advies; b. theorie en vaardigheden ter zake van de pathologische verloskunde, gericht op het bepalen van de aard en omvang van het verloskundige risico, de vertaling van het verloskundige risico in verloskundig beleid en het geven van voorlichting. De overige medische vakken omvatten ten minste: a. anatomie, waaronder embryologie; b. fysiologie; c. chemie; d. algemene pathologie met betrekking tot relevante ziektebeelden; e. pediatrie; f. gynaecologie; g. farmacologie, waaronder receptuur; h. sexuologie; i. geboorteregeling; j. analgesie en anesthesie; k. biofysica en radiologie. De vakken op het gebied van de gedragswetenschappen omvatten ten minste: a. psychologie; b. sociologie; c. pedagogiek; d. voorlichtingskunde; e. communicatie en gespreksvoering. De ondersteunende vakken omvatten ten minste: a. organisatie van de gezondheidszorg, waaronder verloskundige organisatie; b. gezondheidsrecht; c. beroepsoriëntatie; d. ethiek met betrekking tot het beroep van verloskundige; e. praktijkvoering, waaronder registratie en informatica; f. kwaliteitszorg; g. methoden en technieken van wetenschappelijk onderzoek; h. sociale aspecten van zorg; i. borstvoedingstechnieken; j. eerste hulpverlening waaronder reanimatie; k. voedings- en dieetleer; l. samenwerking met andere werkers in de gezondheidszorg; m. hygiëne. De stages betreffen in elk geval de volgende gebieden en de daarbij behorende studiepunten: a. prenatale zorg: 21 studiepunten extramurale zorg en 8 studiepunten intramurale zorg; b. natale zorg: 21 studiepunten extramurale zorg en 5 studiepunten intramurale zorg; c. postnatale zorg: 11 studiepunten extramurale zorg en 3 studiepunten intramurale zorg; d. echoscopie en andere vormen van prenatale diagnostiek: 4 studiepunten; e. couveuse afdeling: 3 studiepunten; f. gynaecologische afdeling: 3 studiepunten; g. zwangerschapseducatie: 2 studiepunten. De stages zijn eerst afgerond indien op de volgende gebieden van zorg de daarbij genoemde verrichtingen zijn uitgevoerd: a. prenatale zorg: – inschrijving, anamnese en onderzoek van 60 cliënten; – 640 zwangerschapscontroles, waarvan ten minste 420 controles fysiologische zwangerschap en ten minste 180 controles pathologische zwangerschap; – 1 uitwendige versie van de foetus dan wel een poging daartoe; b. natale zorg: – 40 fysiologisch gestarte partus; – 20 pathologische partus, waarvan ten minste 1 in stuitligging en 1 gemelli; – het zetten en hechten van ten minste 5 episiotomieën; – het hechten van ten minste 5 perineum rupturen; – algemeen onderzoek van 40 neonatus; c. postnatale zorg: – kraambedcontrole: 180 visites; – revisie post partum: 40 onderzoeken. De stages in de extramurale zorg worden begeleid door en doorgebracht onder toezicht van een verloskundige. Gedurende het vierde leerjaar wordt ten minste 24 studiepunten stage volbracht. De afstudeeropdracht omvat het behandelen van een specifiek met de extramurale verloskunde dan wel het beroep en de beroepsuitoefening van verloskundige verband houdend onderwerp in de vorm van een scriptie en een referaat. Aanwijzing opleidingsinstellingen Onze Minister kan op daartoe strekkend verzoek opleidingsinstellingen aanwijzen die een opleiding tot verloskundige verzorgen die naar zijn oordeel voldoet aan dit besluit. Onze Minister kan een aanwijzing intrekken indien de opleidingsinstelling naar zijn oordeel niet meer voldoet aan dit besluit. Van een aanwijzing of intrekking van een aanwijzing wordt kennis gegeven in de Staatscourant. Tot de opleiding tot verloskundige worden, behoudens het tweede lid, uitsluitend personen toegelaten die in het bezit zijn van hetzij een diploma van een ingevolge de Wet op het voortgezet onderwijs bekostigde openbare of bekostigde aangewezen bijzondere school, of afdeling voor h.a.v.o., met de eindexamenvakken biologie en scheikunde, hetzij het Staatsdiploma h.a.v.o., met de eindexamenvakken biologie en scheikunde. De opleidingsinstelling kan in bijzondere gevallen van het in het eerste lid gestelde ontheffing verlenen, indien naar haar oordeel een andere voor het volgen van de opleiding geschikte vooropleiding op het niveau van de in het eerste lid bedoelde vooropleiding is gevolgd. Een student wordt niet tot een volgend leerjaar van de opleiding toegelaten alvorens een proef te hebben afgelegd ten genoegen van de opleidingsinstelling. De opleidingsinstelling stelt jaarlijks een opleidingsplan vast waarin de in de artikelen 5 tot en met 10 omschreven onderdelen van de opleiding nader zijn uitgewerkt en dat te allen tijde voor belanghebbenden ter inzage ligt. De opleidingsinstelling ziet er op toe dat het vaardigheidsonderwijs en de stages voldoen aan de eisen, gesteld in Bijlage B «Praktische en klinische opleiding» van de richtlijn nr. 80/155/EEG van de Raad van de Europese Gemeenschappen van 21 januari 1980 inzake de coördinatie van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen betreffende de toegang tot en de uitoefening van de werkzaamheden van verloskundige (PbEG L 33). Een wijziging van Bijlage B, bedoeld in het tweede lid, gaat voor de toepassing van het tweede lid gelden met ingang van de dag waarop aan die wijzigingsrichtlijn uiterlijk uitvoering moet zijn gegeven. De opleidingsinstelling draagt zorg voor het op systematische wijze bewaken, beheersen en verbeteren van de kwaliteit van de opleiding. Het onderricht in het centrale vak verloskunde zoals omschreven in artikel 5, onder a, wordt gegeven door een verloskundige. Het onderricht in het centrale vak verloskunde zoals omschreven in artikel 5, onder b, wordt gegeven door een gynaecoloog of door een arts die ten minste drie jaar in opleiding is tot gynaecoloog. De opleidingsinstelling stelt een opleidings- en examenreglement vast, dat onder meer bepalingen bevat ter zake van: a. de inhoud van het examen, de onderdelen van het examen en de wijze waarop deze worden afgenomen en beoordeeld; b. een procedure bij verschil van mening in de examencommissie over de toe te kennen beoordeling; c. een procedure inzake de behandeling van klachten tegen beslissingen van de examencommissie; d. een regeling met betrekking tot het herexamen; e. een procedure voor het vaststellen van eisen waaraan een student die tot het examen wenst te worden toegelaten, dient te voldoen; f. de inhoud van proeven als bedoeld in artikel 12, derde lid, en de wijze waarop deze worden afgenomen en beoordeeld; g. een procedure voor het aanvragen en het verlenen van ontheffing van proeven als bedoeld in artikel 12, derde lid, en van onderdelen van de opleiding; h. een regeling met betrekking tot herkansing inzake proeven als bedoeld in artikel 12, derde lid; i. een procedure inzake de behandeling van klachten tegen beslissingen van de opleidingsinstelling over de beoordeling van proeven als bedoeld in artikel 12, derde lid; De opleidingsinstelling draagt er zorg voor dat de student tijdig kennis kan nemen van het opleidings- en examenreglement. Het examen betreft de eindbeoordeling van de kennis, het inzicht en de vaardigheden van de kandidaat, opgedaan op basis van de in de artikelen 4 tot en met 9 bedoelde onderdelen van de opleiding tot verloskundige. De beoordeling van de afstudeeropdracht, bedoeld in artikel 10, maakt onderdeel uit van de in het eerste lid bedoelde eindbeoordeling. Voor het afnemen van het examen wordt door de opleidingsinstelling een examencommissie ingesteld, die bestaat uit de directeur van de opleidingsinstelling, die als voorzitter optreedt, en docenten van de opleidingsinstelling die in de tot het examen behorende onderdelen onderricht hebben gegeven. Van de examencommissie kunnen tevens deel uitmaken deskundigen van buiten de opleidingsinstelling. De kandidaat is voor het examen geslaagd, indien hij alle onderdelen van het examen met voldoende resultaat heeft afgelegd. Ten bewijze dat het examen met goed gevolg is afgelegd, wordt door de voorzitter van de examencommissie een getuigschrift uitgereikt. Deskundigheid Tot het gebied van deskundigheid van de verloskundige wordt gerekend het verrichten van handelingen op het gebied van de verloskunst en andere handelingen, gericht op het bevorderen en bewaken van het natuurlijke verloop van de zwangerschap, de bevalling en de kraambedperiode, alsmede op het voorkomen van afwijkingen bij de vrouw of het kind, door het inschatten van het verloskundige risico bij een vrouw gedurende haar zwangerschap, bevalling en kraambedperiode, het vertalen van het verloskundige risico in verloskundig beleid en het op basis daarvan verlenen van raad en bijstand, alsmede het waar nodig consulteren van dan wel verwijzen naar een arts. Tot de handelingen op het gebied van de verloskunst, bedoeld in het eerste lid, behoren het: a. medisch begeleiden van de zwangerschap en de bevalling, van de geboorte van de placenta, van de eerste ontwikkelingen van het kind en van het herstel van de vrouw gedurende de kraambedperiode; b. verrichten van vaginaal onderzoek zonder apparatuur dan wel met behulp van door Onze Minister aan te wijzen apparatuur; c. opheffen van liggingsafwijkingen door uitwendige handgrepen; d. verrichten van amniotomie tijdens de bevalling. Tot de andere handelingen, bedoeld in het eerste lid, behoren het: a. psychologisch begeleiden van de vrouw gedurende haar zwangerschap, bevalling en kraambedperiode; b. aan de vrouw of het kind voorschrijven dan wel voorschrijven en oraal of door middel van een intramusculaire injectie toedienen van door Onze Minister aangewezen geneesmiddelen; c. verrichten van episiotomieën of het hechten van laesie van perineum of labium, al dan niet gepaard gaand met het toepassen van lokale anesthesie door middel van een injectie, met door Onze Minister aangewezen middelen; d. ten behoeve van onderzoek bij de vrouw afnemen van bloed al dan niet door middel van een punctie; e. ten behoeve van onderzoek bij de vrouw afnemen van materiaal van de baarmoedermond voor het maken van een cytologisch preparaat; f. ten behoeve van onderzoek bij het kind afnemen van bloed door middel van een punctie in de hiel; g. bij de vrouw afnemen van urine door middel van catheterisatie; h. verrichten of laten verrichten van laboratoriumonderzoek; i. adviseren van de vrouw over haar levenswijze gedurende de zwangerschap; j. geven van voedingsadviezen aan de vrouw of ten behoeve van het kind, waaronder het adviseren over borstvoeding; k. geven van voorlichting aan de vrouw en, in voorkomende gevallen, haar partner, over en het stellen van de indicatie voor prenatale diagnostiek; l. adviseren van de vrouw en, in voorkomende gevallen, haar partner, met betrekking tot anticonceptie en gezinsplanning; m. reanimatie van de pasgeborene; n. optreden bij acute shock of fluxus postpartum, waaronder wordt begrepen het intraveneus inbrengen van een infuus en het door middel van een infuus danwel door middel van een intraveneuze injectie toedienen van door Onze Minister aangewezen geneesmiddelen. Slotbepalingen Dit besluit treedt in werking op een bij koninklijk besluit te bepalen tijdstip. Dit besluit wordt aangehaald als: Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied verloskundige. Het advies van de Raad van State is openbaar gemaakt door terinzagelegging bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Tevens zal het advies met de daarbij ter inzage gelegde stukken worden opgenomen in het bijvoegsel bij de Staatscourant van 9 december 1997, nr. 237. NOTA VAN TOELICHTING Het onderhavige besluit strekt tot uitvoering van de artikelen 30 en 31 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, hierna te noemen: de Wet BIG. Artikel 30 voorziet erin dat personen die blijkens het bezit van een getuigschrift hebben voldaan aan bij algemene maatregel van bestuur gestelde opleidingseisen, kunnen worden ingeschreven in het register van verloskundigen. Ingeschrevenen hebben het recht de titel van verloskundige te voeren. Artikel 31 voorziet in het bij algemene maatregel van bestuur omschrijven van handelingen op het gebied van de verloskunst en andere handelingen die worden gerekend tot het gebied van deskundigheid van de verloskundige en in het stellen van beperkingen die de verloskundige bij het verrichten van die handelingen in acht dient te nemen. In dit besluit komen achtereenvolgens aan de orde: twee algemene bepalingen (§ 1), de opleidingseisen (§ 2), de aanwijzing van opleidingsinstellingen (§ 3), en de deskundigheidsomschrijving (§ 4). Het Besluit examen als en opleiding tot verloskundige, hierna te noemen het «oude besluit», is de basis geweest voor de uitwerking van de opleidingseisen in het onderhavige besluit. Voor de inhoud van het oude besluit was het advies van de Commissie Herziening Curriculum Opleiding tot Verloskundige (CHCOV) van 29 maart 1991 en de naar aanleiding van dat advies doorgevoerde verlenging van de opleiding van drie jaar naar vier jaar het uitgangspunt. De vernieuwde vierjarige opleiding is gestart in 1994 onder gelijktijdige afbouw van de driejarige opleiding en is in de loop van 1997 geheel ingevoerd. Bij het opstellen van het oude besluit was al zoveel mogelijk geanticipeerd op de situatie onder de Wet BIG. Gelet op het voorgaande en om de opleidingsinstellingen zo min mogelijk te belasten met nieuwe uitvoeringsconsequenties als gevolg van de invoering van de Wet BIG zijn, behoudens reeds in het oude besluit aangekondigde aanpassingen en aanpassingen die een logisch gevolg zijn van het nieuwe wettelijk kader, zo min mogelijk wijzigingen in de opleidingseisen aangebracht. Niet opnieuw opgenomen zijn de bepalingen over het toezicht op de examens door rijksgecommitteerden en hoofdinspecteur aangezien inmiddels de kwaliteitstoetsing door de opleidingsinstellingen voldoende tot ontwikkeling is gekomen. In het verlengde daarvan is het niet langer nodig in het onderhavige besluit bepalingen op te nemen ter zake van het examengeld (aangezien met het heffen van examengeld voorzien werd in de kosten van rijksgecommitteerden). Aangezien thans voor de verloskundigen een constitutief register krachtens artikel 3 van de Wet BIG is ingesteld, is de bepaling terzake van het toezenden aan de hoofdinspecteur van een nominatieve opgave van degenen aan wie een getuigschrift is uitgereikt ook niet opnieuw opgenomen in het onderhavige besluit. Voorts zijn in het onderhavige besluit de bepalingen ter zake van het herexamen vereenvoudigd ten opzichte van de daarop betrekking hebbende bepalingen in het oude Besluit. In het onderhavige besluit is de lijn voortgezet dat overgelaten wordt aan regulering door opleidingsinstellingen, wat genoegzaam door deze instellingen geregeld kan worden. Zo is in het onderhavige besluit afgezien van het opnemen van de mogelijkheid om bij ministeriële regeling nadere voorschriften te kunnen vaststellen (hiervan is tot nu toe ook geen gebruik gemaakt), van de eis dat het opleidings- en examenreglement de goedkeuring van de minister behoeft, van de bevoegdheid van de minister om in voorkomende gevallen ontheffing te verlenen van het afleggen van onderdelen van het examen en van de bepaling dat een student slechts tweemaal tot het examen wordt toegelaten. Tevens is afgezien van het stellen van eisen aan docenten die onderricht geven in de overige medische vakken. De opleidingseisen in het onderhavige besluit stellen op onderdelen eisen die uitgaan boven de in de richtlijn 80/155/EEG van de Raad van de Europese Gemeenschappen van 21 januari 1980 inzake de coördinatie van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen betreffende de toegang tot en de uitoefening van de werkzaamheden van verloskundige (PbEG L 33) gestelde minimumeisen. Het betreffen met name hogere eisen aan de scholing op het gebied van de prenatale zorg, de verloskundige risicoselectie en het zelfstandig in de thuissituatie begeleiden van de bevalling en het kraambed. De reden om over te gaan tot het stellen van hogere eisen is dat daarmee wordt aangesloten bij het in Nederland gangbare verloskundige systeem dat, voor zover het de fysiologische verloskunst betreft, primair gericht is op thuisbevallingen. Als gevolg van dit systeem moet de opleiding tot verloskundige een zodanig niveau hebben dat een verloskundige in staat is om geheel zelfstandig de verloskunst te beoefenen binnen de kaders van het gebied van deskundigheid zoals omschreven in dit besluit. De minimumeisen voor de verloskundige opleiding in de Europese regelgeving zijn hiervoor niet toereikend. Vergeleken bij hetgeen de wet van 1 juni 1865, regelende de uitoefening der geneeskunst (Stb. 60) (hierna te noemen: Wet uitoefening geneeskunst) en de op die wet gebaseerde regelingen regelden, wordt in het onderhavige besluit niet langer omschreven waartoe de verloskundige bevoegd is, maar tot het verrichten van welke handelingen de verloskundige deskundig is. Bij het omschrijven van de deskundigheid is vanzelfsprekend aangesloten op de kennis, het inzicht en de vaardigheden die op grond van de opleiding tot verloskundige worden opgedaan. Omschreven wordt tot het verrichten van welke handelingen op het gebied van de verloskunst en andere handelingen de verloskundige deskundig is. Bij de eerstgenoemde handelingen gaat het om handelingen die uitsluitend liggen op het gebied van de verloskunst i.c. verloskundige handelingen. Bij de laatstgenoemde handelingen gaat het om handelingen die de verloskundige weliswaar verricht in samenhang met handelingen op het gebied van de verloskunst, doch die niet uitsluitend liggen op het gebied van de verloskunst. In de uitwerking van het gebied van deskundigheid van de verloskundige liggen ook besloten de beperkingen die de verloskundige bij het verrichten van handelingen op het gebied van de verloskunst en andere handelingen in acht neemt. De beperkingen zijn tot uitdrukking gebracht door zowel het doel te omschrijven van de handelingen die behoren tot het gebied van deskundigheid van de verloskundige als de middelen waarmee de verloskundige die doelen tracht te bereiken (artikel 19, eerste lid). In het geval de verloskundige constateert dat het natuurlijk verloop van de zwangerschap of de bevalling of de kraambedperiode niet (langer) bevorderd of bewaakt kan worden en er een gerede kans is op een pathologisch verloop, of in het geval de verloskundige afwijkingen bij de vrouw of het kind waarneemt dan wel het optreden van afwijkingen bij de vrouw of het kind niet (langer) kan voorkomen, is het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst aangewezen welke uitsluitend behoren tot het gebied van deskundigheid van de arts. In die gevallen handelt de verloskundige als ter zake kundige door een arts te consulteren of de hulp van een arts in te roepen dan wel door de vrouw te verwijzen naar een arts. Aldus is de deskundigheid van de verloskundige afgegrensd van de deskundigheid van de arts. Over het ontwerp van dit besluit is de Raad BIG gehoord (advies van 12 september 1996, nr. B7/'96). De Raad concludeerde dat het ontwerp inhoudelijk op hoofdlijnen voldeed. Ten aanzien van de opleidingseisen stelde de Raad enkele aanpassingen voor. Het merendeel daarvan had tot doel om de aansluiting op de van toepassing zijnde EEG-Richtlijn te verbeteren. Deze aanpassingen zijn overgenomen in het onderhavige besluit (artikel 6 onder j en k, artikel 7 onder c, en artikel 8, onder l en m). Ook overgenomen is het voorstel van de Raad om het aantal malen dat een student toegelaten kan worden tot het examen niet in het onderhavige besluit vast te leggen. De Raad gaf in overweging om het onderdeel stage van de opleidingseisen in globalere termen te omschrijven. De uitgebreide omschrijving van de stage vervult echter een belangrijke kaderstellende functie (zowel inhoudelijk als financieel) bij afspraken die gemaakt worden tussen een opleidingsinstelling en een stagebiedende instelling. Gelet daarop is de omschrijving van het onderdeel stage zoals deze was vastgelegd in het oude besluit opnieuw vastgelegd in het onderhavige besluit. Behoudens enkele redactionele aanpassingen stemde de Raad in met de inhoud van het gebied van deskundigheid. Naar de mening van de Raad was echter de uitwerking in het ontwerp van dit besluit van artikel 36, tweede lid van de Wet BIG, voor zover betrekking hebbend op de verloskundige, te ruim, op onderdelen onvoldoende afgegrensd en zou daarmee op gespannen voet staan met de systematiek en uitgangspunten van de Wet BIG. Wel tekende de Raad daarbij aan dat artikel 36, tweede lid, van de Wet BIG, een ruime invulling van verloskundige handelingen wel toelaat en dat de consequenties van de filosofie en systematiek van de Wet BIG voor het terrein van de verloskunst wellicht onderbelicht was gebleven tijdens de parlementaire behandeling. De Raad deed vervolgens een voorstel voor een andere wijze van omschrijven van het gebied van deskundigheid waarmee aan de bezwaren van de Raad tegemoet zou worden gekomen. In die omschrijving maakt de Raad, in het verlengde van zijn aanbeveling om over te gaan tot wijziging van artikel 31 van de Wet BIG, geen onderscheid tussen handelingen op het gebied van de verloskunst en andere handelingen. De door de Raad voorgestelde omschrijving van het gebied van deskundigheid impliceert dat de medische begeleiding van de zwangerschap (de prenatale zorg), de bevalling (de natale zorg) en de kraambedperiode (de postnatale zorg) niet langer aan (artsen en) verloskundigen zou zijn voorbehouden evenals het psychologisch begeleiden van de vrouw als onderdeel van de verloskundige zorg. Tevens impliceert de door de Raad voorgestelde omschrijving (door het maken van onderscheid tussen het verloskundig begeleiden en het leiden in plaats van te spreken van het medisch begeleiden) dat het medisch begeleiden van de bevalling niet doch het daadwerkelijk (medisch-verloskundig) ingrijpen bij een bevalling wel voorbehouden zou zijn aan (artsen en) verloskundigen. Het voorstel van de Raad om het medisch begeleiden van de zwangerschap en van de bevalling niet aan te merken als voorbehouden (verloskundige) handelingen is om de volgende redenen niet overgenomen in het onderhavige besluit. Ten eerste is uit de wetsgeschiedenis niet op te maken dat de wetgever voor ogen heeft gehad om het oude bevoegdheidsterrein van de verloskundige, zoals dat was vastgelegd in en op basis van de Wet uitoefening geneeskunst, op grond van de Wet BIG niet opnieuw voor te behouden aan (artsen en) verloskundigen. Ten tweede impliceert het voorstel van de Raad dat toegestaan wordt dat ondeskundigen de medische begeleiding van de zwangerschap, de bevalling en de kraambedperiode op zich nemen terwijl niet gegarandeerd kan worden dat zij beschikken over deskundigheid op het gebied van de verloskundige risicoselectie. Het bepalen van het verloskundig risico is de kern van de fysiologische verloskunst. Deskundigheid op het gebied van de verloskundige risicoselectie is nodig om te kunnen beoordelen of op enig moment gedurende de zwangerschap, de bevalling of de kraambedperiode medisch-verloskundig ingrijpen nodig is en hulp van een ter zake kundige (een verloskundige danwel een arts) ingeroepen moet worden om onnodige en onaanvaardbare risico's voor de vrouw en het (ongeboren) kind te kunnen voorkomen dan wel afwijkingen bij de vrouw en het (ongeboren) kind te behandelen. Ten derde gaat de Raad er ten onrechte vanuit dat er sprake is van een delegatiebepaling in de Wet BIG op grond waarvan in het onderhavige besluit handelingen kunnen worden aangemerkt als aan de verloskundige voor te behouden verloskundige handelingen. De aanbeveling van de Raad om over te gaan tot wijziging van artikel 31 van de Wet BIG heeft voor het onderhavige besluit geen materiële betekenis en is derhalve niet overgenomen. Wel is ondergetekende het eens met de conclusie van de Raad dat de invulling die in het ontwerp van dit besluit gegeven was aan artikel 36, tweede lid, van de Wet BIG, op onderdelen onvoldoende was afgegrensd. Na opnieuw de risico's afgewogen te hebben van het vrijgeven van hetgeen tot op heden was voorbehouden aan de arts en de verloskundige is in het onderhavige besluit het psychologisch begeleiden van de vrouw gedurende haar zwangerschap, bevalling en kraambedperiode niet langer omschreven als (aan de verloskundige voor te behouden) handeling op het gebied van de verloskunst. Op grond van dit artikel komen studenten alleen in het bezit van een getuigschrift dat noodzakelijk is voor inschrijving in het register wanneer zij met goed gevolg een examen ter afsluiting van een opleiding tot verloskundige hebben afgelegd. Om een adequaat niveau van functioneren van een beginnend beroepsbeoefenaar te kunnen garanderen, is het noodzakelijk dat toetsing van de kennis, het inzicht en de vaardigheden door middel van een examen plaatsvindt. Blijkens dit artikel kunnen beroepsbeoefenaren alleen in aanmerking komen voor registratie als verloskundige wanneer zij een opleiding tot verloskundige hebben gevolgd aan een door Onze Minister aangewezen opleidingsinstelling. De duur van de opleiding tot verloskundige is met ingang van 1 augustus 1993 verlengd van drie naar vier jaar. Deze verlenging was noodzakelijk in verband met de reeds te hoge studielast in de oude opzet en de consequenties voor de studielast van het door de CHCOV voorgestelde nieuwe curriculum. De vernieuwde vierjarige opleiding is in de loop van 1997 geheel ingevoerd. De tot op heden gehanteerde studiebelastingsuren zijn vervangen door studiepunten. Met het hanteren van studiepunten is aangesloten bij de door de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen voor het hoger onderwijs gehanteerde studiebelastingsnorm (onderwijs en zelfstudie). Sprake is van gemiddeld 168 studiepunten per leerjaar, overeenkomend met 42 studieweken van 40 uur. Dit sluit niet uit dat de student in het belang van de opleiding nachtdiensten, weekenddiensten etc. moet vervullen. Het theoretische onderwijs en het vaardigheidsonderwijs, de stages en de afstudeeropdracht, genoemd onder a, b en c, vormen de hoofdbestanddelen van de opleiding. Het onder d bepaalde geeft de opleidingsinstelling de vrijheid om, uitgaande van het voorgeschreven minimum aantal studiepunten, de omvang van het theoretische onderwijs en het vaardigheidsonderwijs en van de stages te variëren. Kenmerkend voor de opleiding tot verloskundige is de nadruk op het praktisch onderwijs in de vorm van stages. Deze kunnen worden beschouwd als onderdeel van het centrale vak verloskunde. Met stages extramurale zorg wordt gedoeld op stages in de fysiologische verloskunde. Deze stages kunnen plaatsvinden in de setting van een ziekenhuis dan wel in de setting van de praktijk van vrijgevestigde verloskundigen. Met stages intramurale zorg wordt gedoeld op stages welke uitsluitend in de setting van een ziekenhuis plaatsvinden, waaronder stages in de pathologische verloskunde. Het vereiste in het oude besluit dat bij afronding van de stages 20 pathologisch gestarte partus dienen te zijn uitgevoerd, blijkt in de praktijk ertoe te leiden dat meerdere studenten niet in staat kunnen worden gesteld om de opleiding in vier jaar af te ronden. Het aantal pathologisch gestarte partus waarbij studenten kunnen worden ingeschakeld is daarvoor niet toereikend. Uit kwaliteitsoverwegingen is het niet van wezenlijk belang of de student 20 pathologisch gestarte partus heeft uitgevoerd dan wel 20 pathologische partus. Derhalve is bepaald dat bij afronding van de stages 20 pathologische partus uitgevoerd dienen te zijn. Het is dan mogelijk om ook het uitvoeren van een of meerdere partus die fysiologisch gestart zijn doch waarbij na verloop van tijd sprake wordt van een pathologisch verloop als verrichting in het kader van dit besluit te rekenen tot een pathologische partus. Dit artikel geeft Onze Minister de bevoegdheid om opleidingsinstellingen aan te wijzen die een opleiding verzorgen die voldoet aan de in het onderhavige besluit neergelegde opleidingseisen. Het voorgestelde systeem is een voortzetting van het huidige systeem. Bepaald is dat een student een proef dient af te leggen alvorens tot het volgende leerjaar te worden toegelaten. Het bepalen van de inhoud van de overgangsproeven en van de wijze waarop deze worden afgenomen en beoordeeld, is overgelaten aan de opleidingsinstelling, die een en ander in het in artikel 15, eerste lid, genoemde opleidings- en examenreglement dient vast te leggen. In de artikelen 5 tot en met 10 van het onderhavige besluit wordt de inhoud van de opleiding en het onderwijs op hoofdzaken geregeld. De bevoegdheid en verantwoordelijkheid ten aanzien van de nadere invulling en regeling van de structuur van de opleiding en de vorm en inhoud van het onderwijs liggen bij de opleidingsinstelling, die de uitwerking van de artikelen 5 tot en met 10 jaarlijks dient vast te leggen in een opleidingsplan. De ter zake in het advies van de CHCOV opgenomen voorstellen gelden daarbij als uitgangspunt. Het spreekt voor zich dat, conform het advies van de CHCOV, het theoretische onderwijs en het vaardigheidsonderwijs, met name het centrale vak verloskunde, en de stages in het onderwijsaanbod zoveel mogelijk geïntegreerd worden. Het opleidingsplan vormt de basis van het onderwijs. Het geeft de structuur van de opleiding en de inhoud en de vorm van het onderwijs weer. De structuur omvat de opbouw van de opleiding. Hieruit blijkt de wijze waarop de opleiding is ingedeeld in leer- en stageperiodes en de duur ervan. De leerperiodes behoeven niet samen te vallen met leerjaren. De opleidingsinstellingen hebben daarmee een grote mate van vrijheid de opleiding de structuur te geven die zij wensen. De inhoud van het onderwijs betreft de vakken dan wel vakgebieden, de te behandelen leerstof en de stage(s) en de studiebelasting per vak dan wel vakgebied en per stage per leerperiode. De vorm heeft betrekking op de wijze waarop het onderwijs wordt gegeven. Dit kan zijn in lessen in collegevorm, lessen in werkgroepverband, vaardigheidsonderwijs en stage-uren. De vorm geeft ook aan of het onderwijs in thematische vorm wordt gegeven of vakgericht is. Bij dit alles wordt rekening gehouden met het aantal studiepunten. Het bewaken, beheersen en verbeteren van de kwaliteit van de opleiding dient op systematische wijze te geschieden. De opleidingsinstelling kan zelf de inhoud en vorm bepalen van het kwaliteitsbeleid. Het kwaliteitsbeleid kan zowel de interne als de externe toetsing van de kwaliteit van de opleiding omvatten. De interne toetsing heeft betrekking op het nagaan door de opleidingsinstelling of de door haar gestelde kwaliteitsdoelstellingen zijn bereikt. Bij de externe kwaliteitstoetsing kunnen externe professionele deskundigen en ook andere instanties zoals beroeps- en werkgeversorganisaties en de verzekeraars een rol spelen in verband met de koppeling tussen opleiding, beroepsuitoefening en arbeidsmarkt. Zowel ten aanzien van interne als van externe kwaliteitstoetsing geldt dat de kwaliteit van de opleiding primair de verantwoordelijkheid is van de opleidingsinstelling. Het kwaliteitsbeleid en de kwaliteitstoetsing is sinds de inwerkingtreding van het oude besluit dusdanig tot ontwikkeling gekomen dat het toezicht op de examens door rijksgecommitteerden en hoofdinspecteur niet opnieuw regeling behoeft in het onderhavige besluit. Wel wijst op grond van artikel 86 van de wet Onze Minister ambtenaren aan, i.c. de Hoofdinspecteur voor de gezondheidszorg, onder meer belast met het toezicht op de opleidingen. In de huidige visie op de taak van de inspectie voor de gezondheidszorg ligt het accent daarbij primair op het toezien of geconstateerde tekortkomingen in de beroepsuitoefening het gevolg zijn van gebreken in de opleiding. De Hoofdinspecteur voor de gezondheidszorg kan daarbij gebruik maken van onder meer schriftelijk neergelegde resultaten van kwaliteitstoetsing. De toetsing is vanzelfsprekend geen doel op zich, maar dient als middel om het kwaliteitsniveau van de beginnende beroepsbeoefenaar te bewaken en te verbeteren. Het opleidings- en examenreglement regelt de rechten en plichten van de student en de opleidingsinstelling met betrekking tot het examen en de opleiding, voor zover deze regeling behoeven in het kader van dit besluit. Het opleidings- en examenreglement wordt door de opleidingsinstelling zelf opgesteld. Zij legt hierin de wijze vast waarop vorm en inhoud wordt gegeven aan de aan de instelling toegekende verantwoordelijkheden en bevoegdheden ter zake van het examen en de opleiding. De door de onderscheiden opleidingsinstellingen onderschreven – in het advies van de CHCOV neergelegde – voorstellen ter zake van het examenbeleid en het toets- en studievorderingsbeleid gelden daarbij als uitgangspunt. De opsomming in artikel 15, eerste lid, is overigens niet limitatief. Om terminologische verwarring met de Algemene wet bestuursrecht te voorkomen, is in deze bepalingen gekozen voor het begrip «een procedure inzake de behandeling van klachten». Materieel komen deze bepalingen overeen met artikel 4, onder c en i, van het oude besluit waarin sprake is van het begrip «een procedure van beroep». Binnen het wettelijke kader mag een opleidingsinstelling zelf bepalen hoe het examen wordt ingevuld. Ook de vorm van het examen wordt niet voorgeschreven. Een examen kan dus een eenmalige toetsing aan het einde van de opleiding zijn, maar kan ook bestaan uit meerdere toetsmomenten in de loop der jaren. Zo is het mogelijk, conform het advies van de CHCOV, examen af te nemen volgens een systeem van voortschrijdende toetsing, uitmondend in een eindbeoordeling. De onderdelen van het examen en de wijze waarop het examen wordt afgenomen, worden door de opleidingsinstelling in het in artikel 15, eerste lid, bedoelde opleidings- en examenreglement vastgelegd. De in het advies van de CHCOV nader beschreven leerdoelen van de opleiding en door de student op grond van de opleiding te verwerven bekwaamheden (mede gebaseerd op het door de Nederlandse Organisatie van Verloskundigen vastgestelde beroepsprofiel en de professionele standaard van de verloskundige) gelden daarbij als uitgangspunt. Zoals in het algemene deel van deze toelichting al aan de orde kwam, wordt hier uitwerking gegeven aan de beperkingen die de verloskundige in acht neemt bij het verrichten van handelingen op het gebied van de verloskunst en andere handelingen door het doel van die handelingen te omschrijven en de middelen waarmee de verloskundige die doelen tracht te bereiken. Door het stellen van deze beperkingen wordt het gebied van deskundigheid van de verloskundige afgegrensd van de deskundigheid van de arts op het gebied van de verloskunst. Mede gelet op artikel 36, tweede lid, onder b, van de Wet BIG, is de verloskundige deskundig en bevoegd (voorzover de verloskundige tevens voldoet aan het bepaalde in de eerste volzin van artikel 36, veertiende lid, van de wet) tot het verrichten van de genoemde handelingen op het gebied van de verloskunst i.c. verloskundige handelingen. Uit de omschrijving van de andere handelingen die onderdeel uitmaken van het gebied van deskundigheid van de verloskundige is op te maken tot het verrichten van welke van deze handelingen de verloskundige gelet op artikel 36, eerste, vierde, vijfde en zesde lid, van de Wet BIG, bevoegd is voorzover tevens voldaan is aan het bepaalde in de eerste volzin van artikel 36, veertiende lid, van de Wet BIG.