AI-assisted research summary: This provision amends medical documentation rules, especially for operating-room control cards and adding a late-discovered oncology diagnosis to a patient file.
§ 2. Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.2)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2012 r. poz. 742, z 2013 r. poz. 1245, z 2014 r. poz. 1822 oraz z 2015 r. poz. 1163.) zarządza się, co następuje: W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2014 r. poz. 177 i 968) wprowadza się następujące zmiany: w § 14 dodaje się pkt 4 w brzmieniu: rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala. w § 15 w ust. 1 dodaje się pkt 13 w brzmieniu: okołooperacyjną kartę kontrolną. w § 18: w ust. 2 po pkt 2 dodaje się pkt 2a w brzmieniu: informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej, w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej; po ust. 4 dodaje się ust. 4a i 4b w brzmieniu: Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego. Koordynator karty, o którym mowa w ust. 4a, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji. po § 18 dodaje się § 18a w brzmieniu: Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1, oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych: przed znieczuleniem pacjenta; przed wykonaniem nacięcia; przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem pacjenta, zawiera w szczególności: imię i nazwisko pacjenta; datę operacji; nazwę komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał; numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów; określenie trybu wykonania operacji (planowy, nagły - natychmiastowy, pilny, przyspieszony); potwierdzenie: tożsamości pacjenta, miejsca operowanego, procedury operacyjnej, zgody na operację, rodzaju znieczulenia; informację o oznaczeniu miejsca operowanego (tak, nie); potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia; potwierdzenie zapewnienia monitorowania: pulsoksymetrii, ciśnienia tętniczego krwi, kapnometrii; informację o alergiach (tak - ze wskazaniem jakie, nie); informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak - zapewniono właściwy sprzęt, nie); informację o ryzyku krwawienia > 500 ml u dorosłych albo > 7 ml/kg masy ciała u dzieci (tak - zabezpieczono płyny i preparaty krwiopochodne, nie). Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed wykonaniem nacięcia, zawiera w szczególności: informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak, nie); informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak, nie) - w przypadku gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie; potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną i pielęgniarkę operacyjną: tożsamości pacjenta, miejsca operowanego, procedury operacyjnej; potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta; potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną właściwego zestawu narzędzi; informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi: przez operatora (tak, nie, nie dotyczy), przez anestezjologa (tak, nie, nie dotyczy), przez pielęgniarkę operacyjną (tak, nie, nie dotyczy); informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w okresie do 60 minut przed operacją (tak, nie, nie dotyczy); informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak - ze wskazaniem daty i godziny, nie, nie dotyczy); informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak, nie, nie dotyczy). Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego, zawiera w szczególności: potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury; potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi i materiałów; informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak, nie, nie dotyczy); informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak, nie); informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak, nie); informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych (tak, nie); informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez: operatora (tak, nie), anestezjologa (tak, nie); informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego do oddziału pooperacyjnego albo sali pooperacyjnej (tak, nie). Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje koordynator karty, o którym mowa w § 18 ust. 4a. po § 20 dodaje się § 20a w brzmieniu: W przypadku gdy wynik badania diagnostycznego istotnego dla ustalenia rozpoznania onkologicznego nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala, historię choroby niezwłocznie uzupełnia się o rozpoznanie ustalone na jego podstawie. Wynik badania dołącza się do historii choroby. w § 22 ust. 1 i 2 otrzymują brzmienie: Lekarz wypisujący pacjenta wystawia kartę informacyjną z leczenia szpitalnego na podstawie informacji zawartych w historii choroby, o których mowa w § 17-20, albo w karcie noworodka. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony. w § 24 dodaje się ust. 3 w brzmieniu: W przypadku, o którym mowa w § 20a, uzupełnioną historię choroby przedstawia się do oceny i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem. w § 26 po pkt 7 dodaje się pkt 7a w brzmieniu: rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu; w § 29 po pkt 9 dodaje się pkt 9a w brzmieniu: rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu; Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 września 2015 r.