Об утверждении форм документов и сведений, применяемых в целях назначения и выплаты страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию

Министерство юстиции Российской Федерации ЗАРЕГИСТРИРОВАНО Регистрационный № 78675 от 26 июня 2024 г. ФОНД ПЕНСИОННОГО И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 22 апреля 2024 г. № 643 Об утверждении форм документов и сведений, применяемых в целях назначения и выплаты страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию В соответствии с частями 7, 10, 13, 20 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством", пунктами 32 1 , 32 2 Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 г. № 286 , а также пунктами 10, 11, 14, 43 Правил получения Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. № 2010 , приказываю: 1. Утвердить: форму сведений о застрахованном лице согласно приложению № 1 к настоящему приказу; форму извещения о представлении недостающих сведений и (или) документов согласно приложению № 2 к настоящему приказу; форму извещения о внесении исправлений в листок нетрудоспособности в форме электронного документа согласно приложению № 3 к настоящему приказу; форму заявления о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком согласно приложению № 4 к настоящему приказу; форму заявления о замене календарных лет (календарного года) в расчетном периоде согласно приложению № 5 к настоящему приказу; форму уведомления о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком согласно приложению № 6 к настоящему приказу; форму выписки из листка нетрудоспособности, сформированного в форме электронного документа, согласно приложению № 7 к настоящему приказу; форму сведений для оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период его санаторно-курортного лечения и проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно согласно приложению № 8 к настоящему приказу. 2. Признать не подлежащим применению приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 8 апреля 2022 г. № 119 "Об утверждении форм документов и сведений, применяемых в целях назначения и выплаты страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 мая 2022 г., регистрационный № 68535). Председатель С.Чирков Приложение № 1 к приказу Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации от 22 апреля 2024 г. № 643 Форма Сведения о застрахованном лице В (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем, или наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) от (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (его уполномоченного представителя) I. Общие сведения Фамилия Имя Отчество (при наличии) Дата рождения (дд-мм-гггг)--ПолМЖ Страховой номер индивидуального лицевого счета-- Идентификационный номер налогоплательщика II. Сведения о документе, удостоверяющем личность ПаспортСерияНомер Дата выдачи (дд-мм-гггг)-- Кем выдан Временное удостоверение личности Номер Действует до (дд-мм-гггг)-- Иной документСерияНомер Действует до (дд-мм-гггг)-- III. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства) Вид на жительствоСерияНомер Дата выдачи или продления (дд-мм-гггг)-- Разрешение на временное проживание (пребывание)СерияНомер Дата выдачи (дд-мм-гггг)--IV. Иные сведенияПостоянное проживаниеВ зоне с правом на отселениеРаботаВ зоне отселенияВ зоне с льготными социально-экономическими условиямиПричина радиации Катастрофа на Чернобыльской АЭС Авария на производственном объединении "Маяк" Ядерные испытания на Семипалатинском полигоне Подразделения особого рискаV. Сведения о месте регистрацииИндекс Регион Район Город (населенный пункт) Улица ДомКорпусСтроениеКвартираVI. Сведения о месте фактического проживания (в случае выплаты пособий (оплаты отпуска) через организацию федеральной почтовой связи)Индекс Регион Район Город или населенный пункт Улица ДомКорпусСтроениеКвартираVII. Прошу выплатить полагающееся мне пособие (оплатить отпуск) выбранным мною способомчерез кредитную организациючерез иную организациючерез организацию федеральной почтовой связиСведения о банковском счете (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) через кредитную организацию)Наименование банка Счет получателя № - - -Банковский идентификационный код Сведения о карте "Мир" (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) на карту "Мир")№ карты, являющейся национальным платежным инструментом Сведения об иной организацииНаименование организации, банковский идентификационный код, идентификационный номер налогоплательщика: Адрес доставки пособия получателюИндекс Регион Район Город или населенный пункт Улица ДомКорпусСтроениеКвартира Контактный номер телефона заявителя (его уполномоченного представителя) (с указанием кода) +---- Полноту и достоверность указанных сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты пособия (оплаты отпуска)Подпись заявителя (его уполномоченного представителя) Дата подачи сведений (дд-мм-гггг)--Сведения заполнены в полном объеме. __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем) _________________________ (подпись) ____________________ (дата) М.П. (при наличии)Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)+ - - - -Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии) Отметка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации Сведения получил _____________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________ (подпись) _____________ (дата) Код территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации Приложение № 2 к приказу Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации от 22 апреля 2024 г. № 643 Форма Извещение о представлении недостающих сведений и (или) документов от ______________ № ____________ Сведения и (или) документы, подлежащие представлению Страхователю (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем) Регистрационный номер/ Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет/Застрахованному лицуФамилия Имя Отчество (при наличии) Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица--- в соответствии с частью 20 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" и пунктом 10 Правил получения Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. № 2010 , в соответствии с пунктом 32(2) Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 г. № 286 , необходимо представить в (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) (адрес территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) в течение 5 рабочих дней со дня получения настоящего извещения следующие сведения и (или) документы, необходимые для назначения и выплаты соответствующего вида пособия (оплаты отпуска)Вид выплатыСведения о застрахованном лицеСведения и документыФамилияИмяОтчество (при наличии)Страховой номер индивидуального лицевого счета 1. ___________________ 2. ___________________ 3. ___________________ Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации ________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________ (подпись) М.П. Извещение о представлении недостающих сведений и (или) документов получил ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации страхователя (обособленного подразделения страхователя), фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем либо фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица (лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством) ______________________ (дата) _____________________ (подпись) Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя) либо застрахованного лица (его уполномоченного представителя)+ ---- Приложение № 3 к приказу Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации от 22 апреля 2024 г. № 643 Форма Извещение о внесении исправлений в листок нетрудоспособности в форме электронного документа от _______________ № __________ Медицинской организации: Полное или сокращенное (при наличии) наименование медицинской организации Основной государственный регистрационный номер медицинской организации Страхователю: (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем) Регистрационный номер /Идентификационный номер налогоплательщика и Код причины постановки на учет / на основании пункта 11 Правил получения Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. № 2010 , необходимо в течение 5 рабочих дней со дня получения настоящего извещения внести в листок нетрудоспособности исправления:Номер электронного листка нетрудоспособности: Необходимые исправления: Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации _________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________ (подпись) М.П. Извещение с указанием перечня необходимых исправлений получил: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя медицинской организации или должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем) _________________________ (подпись) _______________ (дата) М.П. (при наличии) Приложение № 4 к приказу Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации от 22 апреля 2024 г. № 643 Форма Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком В (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем, или наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) от (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (его уполномоченного представителя) Прошу назначить Фамилия Имя Отчество (при наличии) Страховой номер индивидуального лицевого счета - - ежемесячное пособие по уходу за ребенком Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенкаФамилия Имя Отчество (при наличии) Дата рождения (дд-мм-гггг) - - Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка (при наличии) - - за период с - - по - - Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенкомПодпись заявителя (его уполномоченного представителя) Дата подачи заявления (дд-мм-гггг)-- Заявление принял ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем) _________________________ (подпись) ____________________ (дата) М.П. (при наличии) Отметка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации Заявление принял _____________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________ (подпись) _____________ (дата) Код территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации Приложение № 5 к приказу Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации от 22 апреля 2024 г. № 643 Форма Заявление о замене календарных лет (календарного года) в расчетном периоде В (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем, или наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) от (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (его уполномоченного представителя) Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица-- В соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" и пунктом 14 Правил получения Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. № 2010 , в целях расчета пособия или перерасчета ранее назначенного пособия прошу заменить год (годы) расчетного периода: Первый год расчетного периодасна Второй год расчетного периодаснаЗамену года (годов) прошу произвестипо всем страховым случаям в году по страховому случаю, наступившему - - в связи с:временной нетрудоспособностьюбеременностью и родамиосуществлением ухода за ребенком до достижения им возраста полутора лет Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных для осуществления замены календарных лет (календарного года) в расчетном периоде в целях расчета среднего заработкаПодпись заявителя (его уполномоченного представителя) Дата подачи заявления (дд-мм-гггг)-- Заявление принял __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем) _________________________ (подпись) ____________________ (дата) М.П. (при наличии) Отметка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации Заявление принял _____________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________ (подпись) _____________ (дата) Код территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации Приложение № 6 к приказу Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации от 22 апреля 2024 г. № 643 Форма Уведомление о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком В (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) от (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем) Регистрационный номер/ Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет/ в случаепрекращения с ним трудовых отношений; смерти ребенка;прекращения обстоятельств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты соответствующего пособия; иное I. Сведения о получателе пособия Фамилия Имя Отчество (при наличии) Страховой номер индивидуального лицевого счета - - - II. Сведения о ребенкеФамилия Имя Отчество (при наличии) Дата рождения (дд-мм-гггг): - -Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) - - - III. Иные сведенияСведения о документе, подтверждающем прекращение обязательств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты пособияот - - № (наименование документа, подтверждающего прекращение обязательств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты пособия) Уведомление представил __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем) _____________________ (подпись) _______________ (дата) М.П. (при наличии) Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)+----Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии) Отметка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации Уведомление получил _____________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________ (подпись) _____________ (дата) Код территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации Приложение № 7 к приказу Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации от 22 апреля 2024 г. № 643 Форма Выписка из листка нетрудоспособности, сформированного в форме электронного документа Номер листка нетрудоспособностиНаименование медицинской организацииОсновной государственный регистрационный номер медицинской организацииФамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица Страховой номер индивидуального лицевого счетаПериод нетрудоспособностиспоФамилия, имя, отчество (при наличии) врачаНомер листка нетрудоспособности (предыдущий, последующий)Статус листка нетрудоспособностиТип листка нетрудоспособности (первичный, дубликат, продолжение)Причина нетрудоспособности застрахованного лицаПриступить к работес Дата формирования выписки "__" _________ 20__ г. Дата выдачи выписки "__" _________ 20__ г. Сведения о лице, выдавшем выписку ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя медицинской организации) _____________________ (дата) ______________________________ (подпись) Приложение № 8 к приказу Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации от 22 апреля 2024 г. № 643 Форма Сведения для оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период его санаторно-курортного лечения и проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем) (регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) Идентификационный номер налогоплательщика страхователя I. Фамилия застрахованного лица Имя застрахованного лица Отчество застрахованного лица (при наличии) Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица - - -II. Сведения о предоставлении отпуска застрахованному лицу, подтвержденные документальноНомер документаДата составления Всего отпуск на календарных дней с поIII. Расчет размера оплаты отпуска№ п/пРасчетный период, учитываемый для исчисления отпускСумма выплат, учитываемая для расчета среднего заработка за месяц (руб., коп.)Среднемесячное число календарных дней в полном календарном месяце или расчетное число календарных дней в неполном календарном месяце для расчета среднего заработкаМесяцГод12345 Итого: Премия (с учетом отработанного времени), всего (руб., коп.) Сумма заработка всего (включая премию) (руб., коп.) Средний дневной заработок (руб., коп.) Количество дней отпуска (дни) Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб., коп.)Способ перечисления для оплаты отпускачерез кредитную организациючерез иную организациючерез организацию федеральной почтовой связи Сведения о банковском счете (в случае перечисления оплаты отпуска через кредитную организацию)Наименование банка Счет получателя № - - -Банковский идентификационный код Сведения о карте "Мир" (в случае перечисления оплаты отпуска на карту "Мир")№ карты, являющейся национальным платежным инструментом Сведения об иной организации (в случае получения оплаты отпуска через иную организацию)Наименование организации, банковский идентификационный код, идентификационный номер налогоплательщика Адрес доставки оплаты отпуска получателюИндекс Регион Район Город или населенный пункт Улица ДомКорпусСтроениеКвартира Сведения заполнены в полном объеме ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем) ___________________________ (подпись) _________________ (дата) М.П. (при наличии) Отметка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации Сведения принял ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись) (дата) Код территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации