Об утверждении типовой формы заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИКАЗ Москва 14 сентября 2020 г. № 145 Об утверждении типовой формы заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования Зарегистрирован Минюстом России 12 октября 2020 г. Регистрационный № 60330 В соответствии с пунктом 9 Правил предоставления из резервного фонда Правительства Российской Федерации в 2020 году иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и г. Байконура в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетного трансферта бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 августа 2020 г. № 1213 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 33, ст. 5409), приказываю: Утвердить прилагаемую типовую форму заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования. Председатель Е.Е.Чернякова УТВЕРЖДЕНА приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 сентября 2020 г. № 145 Типовая форма Заявка на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования Коды от "__" __________ 2020 г. ДатаНаименование субъекта Российской Федерации __________________________________________ по ОКТМОНаименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации__________________________________________ по Сводному реестру Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования __________________________________________ по Сводному рееструЕдиница измерения__________________________________________ тыс. руб. __________________________________ по ОКЕИ 384 Наименование показателя Код строки Сумма средств по случаям оказания медицинской помощи за период с 1 марта по 30 июня 2020 г. в том числе по видам и условиям оказания медицинской помощи заболевание новой коронавирусной инфекцией и подозрение на заболевание новой коронавирусной инфекцией в условиях круглосуточного стационара, в амбулаторных условиях в неотложной форме и вне медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи тестирование лиц на новую коронавирусную инфекцию в амбулаторных условиях Всего (гр. 4 + гр. 5) в том числе по лицам Всего (гр. 7 + гр. 8) в том числе по лицам в том числе по заболеваниям Всего (гр. 16 + гр. 17) в том числе по лицам с заболеванием новой коронавирусной инфекцией с подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией застрахованным в системе ОМС (гр. 7 + гр. 16) незастрахованным в системе ОМС (гр. 8 + гр. 17) застрахованным в системе ОМС (гр. 10 + гр. 13) незастрахованным в системе ОМС (гр. 11 + гр. 14) Всего (гр. 10 + гр. 11) в том числе по лицам Всего (гр. 13 + гр. 14) в том числе по лицам застрахованным в системе ОМС незастрахованным в системе ОМС застрахованным в системе ОМС незастрахованным в системе ОМС застрахованным в системе ОМС незастрахованным в системе ОМС 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17По счетам, представленным страховым медицинским организациям к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 011 + 012) 010 x x x x x не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 011 x x x x x принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 012 x x x x xПо счетам, представленным страховыми медицинскими организациями территориальному фонду обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 021 + 022) 020 x x x x x не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 021 x x x x x принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 022 x x x x xПо счетам, представленным медицинскими организациями территориальному фонду обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации и незастрахованным в системе ОМС, - всего, в том числе (сумма строк 031 + 032) 030 не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 031 принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 032 По счетам, выставленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, территориальным фондам обязательного медицинского страхования соответствующих субъектов Российской Федерации - всего, в том числе (сумма строк 041 + 042) 040 x x x x x не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 041 x x x x x принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 042 x x x x xПо счетам, представленным территориальному фонду обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 051 + 052) 050 x x x x x не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 051 x x x x x принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 052 x x x x xИтого по счетам, принятым к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, представленным территориальному фонду обязательного медицинского страхования (сумма строк 022 + 032 (в части гр. 5, гр. 8, гр. 11, гр. 14, гр. 17) + 052) 090Размер межбюджетного трансферта к перечислению (сумма строк 022 + 052) 100 x x x x x Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования или уполномоченное должностное лицо _________________________ (подпись) _________________________________ (расшифровка подписи)