Об утверждении формы уведомления об осуществлении деятельности по эксплуатации радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности

ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ от 29 октября 2013 г. N 505 Об утверждении формы уведомления об осуществлении деятельности по эксплуатации радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности Зарегистрирован Минюстом России 19 декабря 2013 г. Регистрационный N 30667 В целях реализации постановления Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2012 г. N 1184 "О регистрации организаций, осуществляющих деятельность по эксплуатации радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 48, ст. 6692; 2013, N 14, ст. 1700) приказываю: 1. Утвердить форму уведомления об осуществлении деятельности по эксплуатации радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности, согласно приложению к настоящему приказу. 2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя B.C.Беззубцева. Врио руководителя А.В.Ферапонтов ____________ Приложение Форма В _________________________________________________________________ (указывается наименование федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), в который представляется уведомление) УВЕДОМЛЕНИЕ об осуществлении деятельности по эксплуатации радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности, от "__" ____________ 20__ г. N ____ ___________________________________________________________________ (указываются полное и сокращенное, в том числе фирменное (при наличии), наименование юридического лица согласно учредительным документам, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___________________________________________________________________ (указываются юридический и фактический адреса юридического лица) в соответствии с Правилами регистрации организаций, осуществляющих деятельность по эксплуатации радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2012 г. N 1184 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 48, ст. 6692; 2013, N 14, ст. 1700), уведомляет об эксплуатации (начале эксплуатации) радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности, подтверждает достоверность следующей информации: |-----------------------------------------------------------------| | Сведения о руководителе предприятия | |-------------|---------------------------------------------------| |Ф. И. О. | | |(полностью) | | |-------|-----|----|-------|-------|-----------------|------------| |Телефон| |Факс | |Электронная почта| | |-------|----------|-------|-------|-----------------|------------| |Сведения о заместителе руководителя по радиационной безопасности | |-------------|---------------------------------------------------| |Ф. И. О. | | |(полностью) | | |-------|-----|---|-------|----|---------------------|------------| |Телефон| |Факс | |Электронная почта | | |-------|---------|-------|----|---------------------|------------| |Реквизиты разрешения Федеральной службы по | | |экологическому, технологическому и атомному надзору | | |на право ведения работ в области использования | | |атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания | | |его действия, заполняется при наличии разрешения на | | |момент подачи уведомления или предоставляется | | |отдельным письмом после его получения) | | |----------------------------------------------------|------------| |Сведения о руководящем персонале, обеспечивающем учет и контроль | | радиоактивных веществ в организации | |-------------|---------------------------------------------------| |Ф. И. О. | | |(полностью) | | |-------|-----|----|-----|---------|-----------------|------------| |Телефон| |Факс | |Электронная почта| | |-------|----------|-----|---------|-----------------|------------| |Реквизиты разрешения Федеральной службы по | | |экологическому, технологическому и атомному надзору | | |на право ведения работ в области использования | | |атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания | | |его действия, заполняется при наличии разрешения на | | |момент подачи уведомления или предоставляется | | |отдельным письмом после его получения) | | |----------------------------------------------------|------------| | Сведения о руководящем персонале, обеспечивающем физическую | | защиту | |-------------|---------------------------------------------------| |Ф. И. О. | | |(полностью) | | |-------|-----|----|-----|---------|-----------------|------------| |Телефон| |Факс | |Электронная почта| | |-------|----------|-----|---------|-----------------|------------| |Реквизиты разрешения Федеральной службы по | | |экологическому, технологическому и атомному надзору | | |на право ведения работ в области использования | | |атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания | | |его действия, заполняется при наличии разрешения на | | |момент подачи уведомления или предоставляется | | |отдельным письмом после его получения) | | |----------------------------------------------------|------------| |Реквизиты действующего санитарно-эпидемиологического| | |заключения о соответствии условий работы с | | |источниками ионизирующего излучения санитарным | | |правилам и нормативам (номер, дата выдачи, дата | | |окончания его действия, заполняется при наличии | | |заключения на момент подачи уведомления или | | |предоставляется отдельным письмом после его | | |получения) | | |----------------------------------------------------|------------| | Сведения о структурном подразделении | |------------------|----------------------------------------------| |Наименование | | |филиала и его | | |адрес (при | | |наличии) | | |------------------|----------------------------------------------| |Наименование | | |структурного | | |подразделения | | |------------------|-----|----------------------------------------| |Местонахождение (адрес) | | |подразделения | | |-----------------|------|----------------------------------------| |Виды проводимых |использование по назначению, транспортирование,| |работ (нужное |хранение, техническое обслуживание, ремонт | |подчеркнуть) | | |-------|---------|------|---------|----------------|-------------| |Телефон| |Факс | |Электронная | | | | | | |почта | | |-------|---------|------|---------|----------------|-------------| |Место (адрес) фактического | | |осуществления деятельности | | |структурного подразделения | | |-------|---------|------|---------|----------------|-------------| |Телефон| |Факс | |Электронная | | | | | | |почта | | |-------|---------|------|---------|----------------|-------------| |Виды проводимых работ |использование по назначению, | |(нужное подчеркнуть) |транспортирование, хранение, | | |обслуживание и ремонт | |------------------------|----------------------------------------| | Сведения о руководителе структурного подразделения | |-------------|---------------------------------------------------| |Ф. И. О. | | |(полностью) | | |-------|-----|-----|------|-------|----------------|-------------| |Телефон| |Факс | |Электронная | | | | | | |почта | | |-------|-----------|------|-------|----------------|-------------| |Реквизиты разрешения Федеральной службы по | | |экологическому, технологическому и атомному надзору| | |на право ведения работ в области использования | | |атомной энергии по ведению технологического | | |процесса (номер, дата выдачи, дата окончания его | | |действия, заполняется при наличии разрешения на | | |момент подачи уведомления или предоставляется | | |отдельным письмом после его получения) | | |---------------------------------------------------|-------------| |Сведения о радиационных источниках и содержащихся в них закрытых | | радионуклидных источниках четвертой и пятой категорий | | радиационной опасности | |------------|---------|------|--------|-----|----------|---------| |Сведения о |Тип РИ, | |Дата | |Назначен- | | |радиационном|заводской| |изготов-| |ный срок | | |источнике |номер РИ | |ления РИ| |службы РИ | | |---|--------|---------|------|--------|-----|----------|---------| | N | Тип | Дата |Назна-|Радионуклидный|Паспортная|Категория| |п/п| ЗРнИ, |изготов- |ченный|состав |активность| | | |заводс- | ления |срок | |(Бк) | | | | кой | ЗРнИ |службы| | | | | | номер | |ЗРнИ | | | | | | ЗРнИ | | | | | | |---|--------|---------|------|---------|----|----------|---------| | | | | | | | | | |---|--------|---------|------|---------|----|----------|---------| и подтверждает соответствие зданий (помещений), сооружений, оборудования, транспортных средств, предназначенных для использования в процессе осуществления заявленной деятельности, персонала, иных условий осуществления деятельности по эксплуатации радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности, обязательным требованиям. __________________ ________________________ _____________________ (наименование (подпись руководителя (инициалы, фамилия должности юридического лица, лица, руководителя руководителя представляющего интересы юридического лица, юридического лица) юридического лица) лица, представляющего интересы юридического лица) М. П. __________