О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"

- МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 2 ноября 2020 г. № 1186н О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" Зарегистрирован Минюстом России 27 ноября 2020 г. Регистрационный № 61121 В соответствии с подпунктом 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3526; 2020, № 23, ст. 3665), приказываю: Внести изменения в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный № 36160) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 февраля 2018 г. № 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный № 50614), согласно приложению. Министр М.А.Мурашко Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 ноября 2020 г. № 1186н Изменения, которые вносятся в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" 1. Дополнить пункт 1 приказа абзацами 26 - 29 следующего содержания: "форму вкладыша № 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом", согласно приложению № 25; порядок заполнения формы вкладыша № 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом", согласно приложению № 26; форму вкладыша № 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)", согласно приложению № 27; порядок заполнения формы вкладыша № 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)", согласно приложению № 28.". 2. В приложении № 2 к приказу: а) пункт 9 дополнить абзацем вторым следующего содержания: "Для отражения сведений, указанных в пункте 8 настоящего порядка, могут использоваться вкладыши в Карту (далее - вкладыши) по формам, утвержденным настоящим приказом."; б) пункт 11.14 изложить в следующей редакции: "11.14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк или заполняется вкладыш, который вносится в Карту."; в) пункт 11.15 изложить в следующей редакции: "11.15. В пункте 25 производятся записи о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике или заполняется вкладыш, который вносится в Карту.". 3. Дополнить приложениями № 25 - 28 к приказу следующего содержания: Приложение № 25 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н Форма вкладыша № 1 ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ 1. Дата заполнения: число ________ месяц ________ год ________ 2. Жалобы на момент обращения на: нарушение функции опорно-двигательного аппарата нарушение функции дыхательной системы нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта нарушение функции мочевыделительной и половой систем нарушение функции сердечно-сосудистой системы болевой синдром Дополнительно: _____________________________________________________________ 3. Соматический статус: 3.1. Общее состояние: удовлетворительное средней тяжести тяжелое крайне тяжелое 3.2. Тип телосложения: нормостенический гиперстенический астенический 3.3. Кожные покровы: чистые высыпания влажные сухие экскориации 3.4 Слизистые оболочки: чистые высыпания влажные сухие 3.5 Дыхание: пуэрильное везикулярное жесткое ослабленное; хрипы: нет влажные сухие 3.6. АД __________ мм.рт.ст. 3.7. Пульс на лучевых артериях ________ ударов в минуту; ритмичный аритмичный симметричный не симметричный напряжен не напряжен 3.8 Живот: мягкий напряжен доступен глубокой пальпации безболезненный болезненный при пальпации 3.9. Безусловные рефлексы (для детей первого года жизни): поисковый автоматической ходьбы Бабкина сосательный ползания по Бауэру Бабинского шейный тонический рефлекс подошвенный Мороб хватательный 3.10. Психомоторное развитие (для детей): соответствует возрасту не соответствует возрасту Для детей первого года жизни: удерживает голову ходит, держась за одну руку лежа на животе, опирается на предплечья самостоятельная ходьба переворачивается со спины на живот сознанная улыбка переворачивается с живота на спину различает "своих" и "чужих" берет игрушку в ручку отдельные звуки певуче присаживается фиксирует взгляд на предмете и следит за ним сидит произносит "агу" встает на четвереньки слоги певуче ползает основные слова-определения берет предметы в ручку и совершает простые действия с ними знает названия базовых предметов и по просьбе ищет их встает у опоры дополнительно: переступает у опоры 4. Остеопатический статус 4.1 Общий осмотр 4.1.1. Оцениваемые параметры: симметричность / расположение на одном уровне несимметрично / расположение на разных уровнях Спереди: позиция головы межзрачковая линия положение ушных раковин положение углов нижней челюсти высота плеч, мышечные валики надплечий уровень и симметричность ключиц ротация и форма грудной клетки экскурсия грудной клетки на спокойном дыхании треугольники талии; позиция верхних конечностей позиция пупка положение гребней подвздошных костей положение передне-верхних подвздошных костей ротация таза положение нижних конечностей (наружная или внутренняя ротация, длина) положение надколенников своды стоп Сзади: позиция головы и шейного отдела позвоночника уровень сосцевидных отростков высота плеч, мышечные валики надплечий уровень лопаток позвоночник во фронтальной плоскости треугольники талии высота гребней подвздошных костей положение задне-верхних подвздошных костей симметричность подъягодичных складок ротация таза опора на ногу позиция пяток 4.1.2. Вертикаль Барре: есть отклонение нет отклонения 4.1.3. Изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости: шейный лордоз сохранен сглажен усилен рудной кифоз сохранен сглажен усилен поясничный лордоз сохранен сглажен усилен4.2 Мышечный тонус: симметричный асимметричный Дополнительно: ______________________________________________________________ 4.3. Активные тесты: общая флексия не ограниченаограничена: в шейном в грудном в поясничном отделе общая экстензия не ограниченаограничена: в шейном в грудном в поясничном отделе латерофлексия вправо не ограниченаограничена: в шейном в грудном в поясничном отделе латерофлексия влево не ограниченаограничена: в шейном в грудном в поясничном отделе Дополнительно: ____________________________________________________________________________4.4. Тест флексии глобальный (для детей первого года жизни): ограничена не ограничена4.5. Общее прослушивание: впередназад вправо влево Дополнительно: ____________________________________________________________________________ 4.6. Флексионный тест: стоя: отрицательный положительный"+""++"+++" справа слева сидя: отрицательный положительный "+""++"+++" справа слева 4.7. Оценка длины нижних конечностей в положении пациента лежа на спине: равная укорочение справа укорочение слева 4.8. Оценка ригидности суставов и окружающих мягких тканей: 4.8.1. Суставы нижних конечностей, таза: Оцениваемые суставы: есть ригидность и ограничение нет ригидности и ограничения крестцово-подвздошный тазобедренный коленный голеностопный подтаранный ладьевидно-кубовидный клиновидных костей плюсне-фаланговые 4.8.2. Суставы пояса верхних конечностей и верхних конечностей: Оцениваемые суставы: есть ригидность и ограничение нет ригидности и ограничения грудино-ключичный акромиально-ключичный плечевой локтевой лучезапястный 4.9. Оценка трансляции:таза не ограничена ограничена вправо ограничена влевопоясничного отдела не ограничена ограничена вправо ограничена влевогрудного отдела не ограничена ограничена вправо ограничена влевошейного отдела не ограничена ограничена вправо ограничена влево 4.10. Оценка пассивной флексии и экстензии:поясничного отдела не ограничена ограничена флексия ограничена экстензиягрудного отдела не ограничена ограничена флексия ограничена экстензия 4.11. Оценка смещаемости висцеральных масс в сагиттальной плоскости:средний и нижний этаж брюшной полости не ограничена ограничена вентрально ограничена дорзальноверхний этаж брюшной полости не ограничена ограничена вентрально ограничена дорзальногрудной полости не ограничена ограничена вентрально ограничена дорзально 4.12. Оценка смещаемости висцеральных масс во фронтальной плоскости:средний и нижний этаж брюшной полости не ограничена ограничена вправо ограничена влевоверхний этаж брюшной полости не ограничена ограничена вправо ограничена влевогрудной полости не ограничена ограничена вправо ограничена влевовисцеральное ложе шеи не ограничена ограничена вправо ограничена влево 4.13. Тест "трех сфер" (оценка для детей первого года жизни):объем головы и шейного отдела: нет ограничения ограничен вентральн ограничен дорзальноторакальный объем: нет ограничения ограничен вентрально ограничен дорзальноабдоминальный и тазовый объемы: нет ограничения ограничен вентрально ограничен дорзально 4.14. Оценка мобильности грудной и брюшной полостей: нет ограничения ограничение грудной полости ограничение брюшной полости 4.15. Оценка ритмогенной составляющей. 4.15.1 Краниальный ритмический импульс: ____ в минуту; амплитуда ____; сила _____ 4.15.2. Кардиальный ритмический импульс: _____ в минуту; амплитуда ____; сила ____ 4.15.3. Торакальный ритмический импульс: _____ в минуту; амплитуда ____; сила ____ 4.15.4. Пульс на лучевых артериях: симметричен да нет, ритмичен да нет 4.15.5. Пульс на задних большеберцовых артериях: симметричен да нет; ритмичен да нет 4.16. Дополнительные остеопатические тесты: ___________________________________ 5. Остеопатическое заключение. Нарушение Биомеханическое, Баллы Ритмогенное, Баллы Нейродинамическое*, Баллы УровеньГлобальный 1 2 3 Краниальное 1 2 3 Кардиальное 1 2 3 Дыхательное 1 2 3Психовисцеросоматическое 1 2 3 Постуральное 1 2 3РегиональныйОбласть (регион): Головы Шеи Верхних конечностей Грудной Поясничный Таза Нижних конечностей Твердой мозговой оболочкиСтруктуральная составляющая 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Висцеральная составляющая 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Сr С1-С3 С4-С6 С7-Th1 Th2-Th5 Th6-Th9 Th10-L1 L2-L5 Висцеросоматический компонентСоматовисцеральный компонент 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3ЛокальныйУказывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):Доминирующая соматическая дисфункция: ______________________________ * Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет. 6. Диагноз: Основное заболевание: _____________________________________________ ____________________________________ код по МКБ-10 _________________________ Осложнения: _______________________________________________________________ Сопутствующие заболевания: _________________ код по МКБ-10 __________________ ___________________________________ код по МКБ-10 __________________________ 7. План лечения: ____________________________________________________________ 8. Листок нетрудоспособности, справка: ________________________________________ 9. Рекомендации: ___________________________________________________________ 9.1. Консультации специалистов: невролога терапевта педиатра ортопеда офтальмолога стоматолога 9.2. Обследования: клинический анализ крови общий анализ мочи биохимический анализ крови _____ рентгенография ___________________ ультразвуковое исследование: ____ МРТ: __________________________ КТ: ___________________________ Дополнительные методы исследования: ________________________________________ 9.3. Медикаментозная терапия: _______________________________________________ 9.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения лечебная физкультура массаж физиотерапия рефлексотерапия 9.5. Рекомендации по двигательному режиму: ___________________________________ 9.6. Рекомендации по питанию: _______________________________________________ 9.7. Повторный осмотр через _____ дней Врач-остеопат: _____________(____________) Приложение № 26 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н Порядок заполнения формы вкладыша № 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом" 1. Вкладыш № 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом" (далее - Вкладыш), заполняется врачом-остеопатом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю "остеопатия". 2. Вкладыш заполняется на каждого впервые обратившегося пациента. 3. Вкладыш формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача-остеопата, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 1 и (или) на бумажном носителе, подписываемым врачом-остеопатом. 4. Во Вкладыше отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые врачом-остеопатом. Записи производятся на русском языке, аккуратно, все необходимые во Вкладыше исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача-остеопата, заполняющего Вкладыш. Допускается запись наименований лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке. 5. В пункте 1 Вкладыша указываются дата посещения пациента. 6. В пункте 2 Вкладыша отражаются жалобы пациента. 7. В пунктах 3.1 - 3.10 Вкладыша отражаются результаты оценки соматического статуса пациента. 8. В пунктах 4.1 - 4.16 Вкладыша отражаются данные осмотра пациента врачом- остеопатом. 9. В пункте 5 Вкладыша заполняется заключение врача-остеопата с оценкой соматических дисфункций на глобальном, региональном и локальном уровнях. 10. В пунктах 6 и 7 Вкладыша отражаются диагноз заболевания с кодом по МКБ-10 2 и план лечения. 11. В пункте 8 Вкладыша отмечаются данные о трудоспособности пациента и оформлении листка нетрудоспособности. 12. В пункте 9 Вкладыша отражаются рекомендации пациенту, в том числе консультации специалистов, дополнительные методы исследований, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, особенности двигательного стереотипа и питания. 13. Заполненный и подписанный врачом-остеопатом Вкладыш вклеивается в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях. ______________________________ 1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2017, № 31 ст. 4791. 2 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра. Приложение № 27 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н Форма вкладыша № 2 ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ (НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ) 1. Дата заполнения: число _______ месяц ________ год ____ Время 2. Жалобы на момент обращения на: нарушение функции опорно-двигательного аппарата нарушение функции дыхательной системы нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта нарушение функции мочевыделительной и половой систем нарушение функции сердечно-сосудистой системы болевой синдром Дополнительно: ____________________________________________________________ 3. Динамика на фоне проводимого лечения _____________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Остеопатическое заключение. Нарушение Биомеханическое, Баллы Ритмогенное, Баллы Нейродинамическое*, Баллы УровеньГлобальный 1 2 3 Краниальное 1 2 3 Кардиальное 1 2 3 Дыхательное 1 2 3Психовисцеросоматическое 1 2 3 Постуральное 1 2 3Региональный Область (регион): Головы Шеи Верхних конечностей Грудной Поясничный Таза Нижних конечностей Твердой мозговой оболочкиСтруктуральная составляющая 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Висцеральная составляющая 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Сr С1-С3 С4-С6 С7-Th1 Th2-Th5 Th6-Th9 Th10-L1 L2-L5 Висцеросоматический компонент Соматовисцеральный компонент 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3ЛокальныйУказывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):Доминирующая соматическая дисфункция: ______________________________ * Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет. 5. План лечения: ____________________________________________________________ 6. Листок нетрудоспособности, справка: ________________________________________ 7. Рекомендации: ____________________________________________________________ 7.1. Консультации специалистов: невролога терапевта педиатра ортопеда офтальмолога стоматолога Дополнительно: _____________________________________________________________ 7.2. Обследования: клинический анализ крови общий анализ мочи биохимический анализ крови _____ рентгенография ___________________ ультразвуковое исследование: ____ МРТ: __________________________ КТ: ___________________________ Дополнительные методы исследования: ______________________________________ 7.3. Медикаментозная терапия:________ 7.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения: лечебная физкультура массаж физиотерапия рефлексотерапия 7.5. Рекомендации по двигательному режиму: __________________________________ 7.6. Рекомендации по питанию: ______________________________________________ 7.7. Повторный осмотр через ________д ней Врач-остеопат:________(_____________) Приложение № 28 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н Порядок заполнения формы вкладыша № 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)" 1. Вкладыш № 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)" (далее - Вкладыш) заполняется врачом-остеопатом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю "остеопатия". 2. Вкладыш заполняется на каждого повторно обратившегося пациента. 3. Вкладыш формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача-остеопата, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 1 и (или) на бумажном носителе, подписываемым врачом-остеопатом. 4. Во Вкладыше отмечаются динамика течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые врачом-остеопатом. 5. Вкладыш заполняется при каждом посещении пациента. Записи производятся на русском языке, аккуратно, все необходимые во Вкладыше исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача-остеопата, заполняющего Вкладыш. Допускается запись наименований лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке. 6. В пункте 1 Вкладыша указываются дата и время посещения пациента. 7. В пункте 2 Вкладыша отражаются жалобы пациента. 8. В пункте 3 Вкладыша отражаются изменения жалоб и состояния пациента, произошедшие с момента последнего посещения. 9. В пункте 4 Вкладыша заполняется заключение врача-остеопата с оценкой соматических дисфункций на глобальном, региональном и локальном уровнях. 10. В пункте 5 Вкладыша отражается план лечения. 11. В пункте 6 Вкладыша отмечаются данные о трудоспособности пациента и оформлении листка нетрудоспособности. 12. В пункте 7 Вкладыша отражаются рекомендации пациенту, в том числе консультации специалистов, дополнительные методы исследований, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, особенности двигательного стереотипа и питания. 13. Заполненный и подписанный врачом-остеопатом Вкладыш вклеивается в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях. ______________________________ 1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2017, № 31 ст. 4791.