Об утверждении форм документов, необходимых для выплаты компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях"

Министерство юстиции Российской Федерации ЗАРЕГИСТРИРОВАНО Регистрационный № 77188 от 8 февраля 2024 г. МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 8 января 2024 г. № 5 Об утверждении форм документов, необходимых для выплаты компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях" В соответствии с пунктом 4, подпунктом "б" пункта 5, пунктом 8 Правил выплаты компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях", утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24 ноября 2023 г. № 1987, и в целях утверждения форм документов, необходимых для выплаты компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях", ПРИКАЗЫВАЮ: Утвердить формы: заявления о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях" (приложение № 1 к настоящему приказу); справки об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с установлением гражданину Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, инвалидности или получением им в этот период увечья (ранения, травмы, контузии) (приложение № 2 к настоящему приказу); справки об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с гибелью (смертью) гражданина Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (приложение № 3 к настоящему приказу); справки военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (приложение № 4 к настоящему приказу). Министр обороны Российской Федерации генерал армии С.Шойгу Приложение № 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 8 января 2024 г. № 5 Форма Командиру воинской части (военному комиссару) _________________________________ наименование воинской части (военного комиссариата) от _______________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) проживающего (проживающей) по адресу: ___________________________________ ___________________________________ Документ, удостоверяющий личность: серия __________ № _______________ выдан ____________________________ (кем и когда) __________________________________ __________________________________ Контактный телефон ________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях" Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях" (далее - компенсация, Указ соответственно), __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации, пребывающего (пребывавшего) в добровольческом формировании, __________________________________________________________________________ содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее соответственно - гражданин, добровольческое формирование) или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа) в связи с (проставить отметку в соответствующем квадрате): установлением гражданину в период пребывания в добровольческом формировании инвалидности; установлением гражданину до истечения одного года со дня прекращения контракта о пребывании в добровольческом формировании инвалидности вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период пребывания в добровольческом формировании; получением гражданином в период пребывания в добровольческом формировании увечья (ранения, травмы, контузии); гибелью (смертью) гражданина в период пребывания в добровольческом формировании _____________________________________________________________ (родственное отношение к погибшему (умершему) __________________________________________________________________________; гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии) смертью гражданина до истечения одного года со дня прекращения контракта о пребывании в добровольческом формировании, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период пребывания в добровольческом формировании ______________________________________________ (родственное отношение __________________________________________________________________________ к погибшему (умершему) гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии) Ранее выплату компенсации в связи с указанным случаем (проставить отметку в соответствующем квадрате): получал (получала); Заявление от "___"__________ 20__ г.; дата получения компенсации "___"__________ 20__ г.; размер компенсации ______________ руб.; не получал (получала). Выплату компенсации прошу произвести по следующим реквизитам: наименование банка ___________________________________________________ номер лицевого счета __________________________________________________ корреспондентский счет банка __________________________________________ БИК _________________ ИНН ________________ КПП _____________________ В соответствии с пунктом 8 Указа ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________________________________________________, гражданина или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа) отказывается от получения страховых выплат, причитающихся в соответствии с федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. Мне разъяснено, что при наступлении страховых случаев, предусмотренных подпунктами "а" и "б" пункта 2 Указа, компенсация выплачивается лицам, указанным в пункте 3 Указа, в равных долях пропорционально их количеству. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ "___"__________ 20__ г. _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы заявителя) В личном деле ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) гражданина значатся члены семьи*: ______________________________ * В случае отсутствия одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и так далее). В случае гибели (смерти) одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации указываются дата его смерти (гибели), серия и номер свидетельства о смерти. супруг (супруга) ______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающий (проживающая) _______________________________________________; (полный почтовый адрес) дети ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения) проживающие _____________________________________________________________; (полный почтовый адрес) мать ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающая _____________________________________________________________; (полный почтовый адрес) отец _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающий _____________________________________________________________ (полный почтовый адрес) Имеются иные получатели компенсации в соответствии с пунктом 3 Указа: __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), __________________________________________________________________________ (полный почтовый адрес каждого) Должностное лицо воинской части (военного комиссариата) _______________________________________ (должность, подпись, инициал имени, фамилия) М.П. Приложение № 2 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 8 января 2024 г. № 5 Форма Угловой штамп воинской части (военного комиссариата) СПРАВКА об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с установлением гражданину Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, инвалидности или получением им в этот период увечья (ранения, травмы, контузии) № ________ "___"__________ 20__ г. Сообщаю, что ________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации заключивший (заключившему) с Министерством обороны Российской Федерации контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее - добровольческое формирование), "___"__________ 20__ г. (проставить отметку в соответствующем квадрате): получил ___________________________ увечье (ранение, травму, контузию), тяжелое / легкое __________________________________________________________________________ (указываются подробные обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии) __________________________________________________________________________ по материалам служебной проверки (расследования) либо материалам проверки органов следствия (дознания) или решения суда) По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) в отношении __________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы гражданина Российской Федерации) уголовное дело ____________________________________________________________ (возбуждалось (не возбуждалось); если возбуждалось, __________________________________________________________________________ то указываются дата возбуждения уголовного дела и орган, принявший решение) установлена инвалидность ________ группы. __________________________________________________________________________ (указываются обстоятельства и причина инвалидности в соответствии со справкой, __________________________________________________________________________ выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы) Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях". Должностное лицо воинской части (военного комиссариата) _______________________________________ (должность, подпись, инициал имени, фамилия) М.П. Приложение № 3 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 8 января 2024 г. № 5 Форма Угловой штамп воинской части (военного комиссариата) СПРАВКА об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с гибелью (смертью) гражданина Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации № ________ "___"__________ 20__ г. Сообщаю, что ________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации) заключивший с Министерством обороны Российской Федерации контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее - добровольческое формирование), погиб (умер) "___"__________ 20__ г. в период пребывания в добровольческом формировании. Гибель (смерть) наступила при следующих обстоятельствах: __________________________________________________________________________ (указываются подробные обстоятельства в соответствии с рапортом __________________________________________________________________________ по факту гибели (смерти) гражданина Российской Федерации, пребывавшего __________________________________________________________________________ в добровольческом формировании, материалами административного расследования, __________________________________________________________________________ проводимого органами дознания (следствия), вынесенными судебными решениями) Из добровольческого формирования исключен приказом _____________________ от "___"__________ 20__ г. № ________ По факту гибели (смерти) _______________________________________________ (фамилия, инициалы погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации уголовное дело _____________________________________________________________ (возбуждалось (не возбуждалось); __________________________________________________________________________ если возбуждалось, то указывается дата возбуждения уголовного дела и орган, принявший решение) В личном деле ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации значатся члены семьи*: ______________________________ * В случае отсутствия одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и так далее). В случае гибели (смерти) одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации указываются дата его смерти (гибели), серия и номер свидетельства о смерти. супруг (супруга) ______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающий (проживающая) _______________________________________________; (полный почтовый адрес) дети ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения) проживающие _____________________________________________________________; (полный почтовый адрес) мать ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающая _____________________________________________________________; (полный почтовый адрес) отец _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающий _____________________________________________________________ (полный почтовый адрес) В соответствии с пунктом 3 Указа Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях" имеются иные получатели компенсации: _________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), __________________________________________________________________________ полный почтовый адрес каждого) Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях". Должностное лицо воинской части (военного комиссариата) _______________________________________ (должность, подпись, инициал имени, фамилия) М.П. Приложение № 4 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 8 января 2024 г. № 5 Форма Угловой штамп военно-медицинской организации СПРАВКА военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации № ________ "___"__________ 20__ г. Сообщаю, что ________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации заключивший с Министерством обороны Российской Федерации контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее - добровольческое формирование), "___"__________ 20__ г. в период пребывания в добровольческом формировании получил увечье (ранение, травму, контузию) (проставить отметку в соответствующем квадрате): тяжелое; легкое; __________________________________________________________________________ (окончательный диагноз, установленный военно-медицинской (медицинской) __________________________________________________________________________ организацией) в связи с чем находился на лечении с "___"__________ 20__ г. по "___"__________ 20__ г. в _______________________________________________________________________ (наименование военно-медицинской (медицинской) организации) Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях". Председатель военно-врачебной комиссии _________________________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) М.П. Секретарь военно-врачебной комиссии _________________________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: ____________________ (не заполняется __________________________________________________________________________ в случае оформления справки военно-врачебными комиссиями, созданными __________________________________________________________________________ в федеральном государственном казенном учреждении "Главный центр военно-врачебной __________________________________________________________________________ экспертизы" Министерства обороны Российской Федерации) Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________ __________________________________________________________________________