Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 23 мая 2022 г. № 313н Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы Зарегистрирован Минюстом России 5 августа 2022 г. Регистрационный № 69549 В соответствии с абзацем пятым пункта 21 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. № 588 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, № 15, ст. 2506), приказываю: 1. Утвердить форму заявления о проведении медико-социальной экспертизы (далее - форма) согласно приложению. 2. Настоящий приказ вступает в силу по истечении десяти дней после дня его официального опубликования, за исключением положения пункта 2 формы в части проведения медико-социальной экспертизы дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий, который вступает в силу с 1 июня 2023 г. 3. Положения пунктов 5 и 6 формы в части использования федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг" подлежат применению при наличии технической возможности использования указанной информационной системы, в том числе ее технической готовности к приему и передаче информации и документов, предусмотренных указанными пунктами. Министр А.О.Котяков ПРИЛОЖЕНИЕ к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 23 мая 2022 г. № 313н (форма) В ____________________________________ (полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в которое подается заявление) _____________________________________ от ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Статус заявителя ______________________ (получатель услуги, законный (уполномоченный) представитель) Заявление о проведении медико-социальной экспертизы 1. Прошу выдать____________________________________________________________: (фамилия, имя, отчество (при наличии) копию акта медико-социальной экспертизы гражданина; копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина; индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида); провести медико-социальную экспертизу _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) с целью (нужное указать): определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки. Сведения об умершем: __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти) __________________________________________________________________________ (сведения об инвалидности (при наличии) умершего) ___________________________________________________________________________ (сведения о родственных связях с умершим) выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах _________________ __________________________________________________________________________; (указать обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи) выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина; несения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок); внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг; включения в индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счёт средств (части средств) материнского (семейного) капитала; обжалования решения бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (далее бюро) ___________________________________________________________ в целях изменения (полное наименование бюро) __________________________________________________________________________ (указать цель) обжалования решения главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти (далее - главное бюро) ___________________________________________________________ в целях изменения (полное наименование главного бюро) __________________________________________________________________________; (указать цель) иной целью, установленной законодательством Российской Федерации (указать) __________________________________________________________________________. 2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы: с личным присутствием (очно); необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка: сурдопереводу тифлосурдопереводу без личного присутствия (заочно); дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро, главного бюро). 3. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы: Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________ __________________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ (число, месяц, год) Гражданство _______________________________________________________________ (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать) Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры) Документ, удостоверяющий личность __________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _________ __________________________________________________________________________ Контактный номер телефона (при наличии): домашний ___________________________ мобильный ________________________________________________________________ Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________ 4. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии): Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________ __________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя ___________________________________________________________________________ Дата рождения ______________________________________________________________ (число, месяц, год) Гражданство________________________________________________________________ (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать) Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры) Документ, удостоверяющий личность __________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) __________________________________________________________________________ Контактный номер телефона (при наличии): домашний ___________________________ мобильный ________________________________________________________________ Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________ 5. Прошу результаты предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы: вручить в бюро, главном бюро, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы; направить почтовым отправлением по адресу ________________________________ _________________________________________________________________________; (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры) направить в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал) (при направлении заявления через Единый портал). 6. Предпочтительный способ информирования о ходе рассмотрения заявления получателя услуги (его законного или уполномоченного представителя) (нужное отметить): по телефону, включая сотовую связь; СМС - информирование; посредством почтовых отправлений; по электронной почте; личный кабинет на Едином портале (при направлении заявления через Единый портал). 7. Перечень документов, приложенных к заявлению: 1. ______________________________________________ 2. ______________________________________________ 3. ______________________________________________ Подтверждаю согласие на обработку персональных данных получателя услуги и законного (уполномоченного) представителя (указать нужное) в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" 1 , указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы. _____________________ Дата (день, месяц, год) ____________________ (подпись заявителя) __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________ 1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2021, № 27, ст. 5159.