Об утверждении формы анкеты, подлежащей представлению в государственный орган гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РАСПОРЯЖЕНИЕ от 26 мая 2005 г. N 667-р г. Москва Утвердить прилагаемую форму анкеты, подлежащей представлению в государственный орган гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации. Председатель Правительства Российской Федерации М.Фрадков __________________________ УТВЕРЖДЕНА распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 мая 2005 г. N 667-р (форма) А Н К Е Т А (заполняется собственноручно) +--------------+ | | | Место | | для | | фотографии | | | 1. Фамилия _______________________________________ | | +--------------+ Имя ___________________________________________ Отчество ______________________________________ ------------------------------------------------------------------- 2. Если изменяли фамилию, имя или | отчество, то укажите их, а также | когда, где и по какой причине | изменяли | ----------------------------------+-------------------------------- 3. Число, месяц, год и место | рождения (село, деревня, город, | район, область, край, республика, | страна) | ----------------------------------+-------------------------------- 4. Гражданство (если изменяли, то | укажите, когда и по какой | причине, если имеете гражданство | другого государства - укажите) | ----------------------------------+-------------------------------- 5. Образование (когда и какие | учебные заведения окончили, | номера дипломов) | Направление подготовки или | специальность по диплому | Квалификация по диплому | | | ----------------------------------+-------------------------------- 6. Послевузовское | профессиональное образование: | аспирантура, адъюнктура, | докторантура | (наименование образовательного | или научного учреждения, год | окончания) | Ученая степень, ученое звание | (когда присвоены, номера | дипломов, аттестатов) | ----------------------------------+-------------------------------- 7. Какими иностранными языками и | языками народов Российской | Федерации владеете и в какой | степени (читаете и переводите со | словарем, читаете и можете | объясняться, владеете свободно) | ----------------------------------+-------------------------------- 8. Классный чин федеральной | гражданской службы, | дипломатический ранг, воинское | или специальное звание, классный | чин правоохранительной службы, | классный чин гражданской службы | субъекта Российской Федерации, | квалификационный разряд | государственной службы (кем и | когда присвоены) | ----------------------------------+-------------------------------- 9. Были ли Вы судимы (когда и за | что) | ----------------------------------+-------------------------------- 10. Допуск к государственной | тайне, оформленный за период | работы, службы, учебы, его форма, | номер и дата (если имеется) | ------------------------------------------------------------------- 11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части. ------------------------------------------------------------------- Месяц и год | Должность с указанием | Адрес организации ---------------| организации | (в т. ч. за поступ-| ухода | | границей) ления | | | -------+-------+------------------------------+-------------------- -------+-------+------------------------------+-------------------- -------+-------+------------------------------+-------------------- -------+-------+------------------------------+-------------------- -------+-------+------------------------------+-------------------- -------+-------+------------------------------+-------------------- -------+-------+------------------------------+-------------------- -------+-------+------------------------------+-------------------- ------------------------------------------------------------------- 12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество. ------------------------------------------------------------------- Степень | Фамилия, | Год, | Место работы |Домашний адрес родства | имя, | число, |(наименование | (адрес | отчество | месяц | и адрес | регистрации, | | и место | организации), | фактического | | рождения | должность | проживания) --------+--------------+----------+---------------+---------------- --------+--------------+----------+---------------+---------------- --------+--------------+----------+---------------+---------------- --------+--------------+----------+---------------+---------------- --------+--------------+----------+---------------+---------------- --------+--------------+----------+---------------+---------------- --------+--------------+----------+---------------+---------------- --------+--------------+----------+---------------+---------------- ------------------------------------------------------------------- 14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство _____________________________ ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ____________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________ ___________________________________________________________________ 17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) ______________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 18. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 19. Наличие заграничного паспорта _________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) ________________________________________ 21. ИНН (если имеется) ____________________________________________ 22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна). "___" ______________ 20__ г. Подпись ______________________ Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют М. П. документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе. "___" ______________ 20__ г. ____________________________________ (подпись, фамилия работника кадровой службы) ____________