Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и формы заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 29 декабря 2017 г. № 1150н Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и формы заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов Зарегистрирован Минюстом России 23 марта 2018 г. Регистрационный № 50485 В соответствии с пунктом 3 Положения об организации обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения и пунктом 3 Положения об организации обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2016 г. № 1512 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, № 2, ст. 344), приказываю: Утвердить: форму заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению № 1; форму заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению № 2. Министр В.И.Скворцова ____________ Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2017 г. № 1150н Форма УТВЕРЖДАЮ ______________________________________ (руководитель Федерального медико-биологического агентства, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службы исполнения наказаний, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья) __________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) _______________ (дата) Заявка* на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов Наименование уполномоченного органа, представившего заявку: ___________________________________________________________________ Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившего заявку: ___________________________________________________________________ Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон: ___________________________________________________________________ Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты: ___________________________________________________________________ Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" ________ 20__ года |---|---------------|-----------|----------------|-----------|---------------------------------------------------|------| | № | Международное | Единица |Численность лиц,|Переходящий| Потребность в лекарственном препарате |Приме-| |п/п|непатентованное| измерения | нуждающихся в | остаток |--------------|------------------------------------|чание | | | наименование |(таблетка, | обеспечении |на 1 января| Общее | в том числе | | | | лекарственного|капсула или| лекарственным | 20__ года | количество | | | | | препарата (при| иное) | препаратом | |лекарственного|----------|------------|------------| | | | его отсутствии| | | | препарата | для | для | для | | | | группировочное| | | | |начинающих|продолжающих|профилактики| | | | или химическое| | | | | лечение | лечение | заражения | | | | наименование),| | | | | | | | | | | лекарственная | | | | | | | | | | | форма, | | | | | | | | | | | дозировка | | | | | | | | | |---|---------------|-----------|----------------|-----------|--------------|----------|------------|------------|------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |---|---------------|-----------|----------------|-----------|--------------|----------|------------|------------|------| | 1 | | | | | | | | | | |---|---------------|-----------|----------------|-----------|--------------|----------|------------|------------|------| ____________ * - формируется на основании данных, заполненных в приложении к заявке Исполнитель ___________ _________ _____________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) Дата составления заявки: "__" ______________ 20__ г. Приложение к заявке на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов Наименование уполномоченного органа, представившего заявку: ______________________________________________________________________ |--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------| |Схемы лечения | Численность | Международное | Единица |Лекарст-|Дозировка| Кратность |Потребность в|Приме-| | | лиц, |непатентованное|измерения | венная | | применения |лекарственном|чание | | |нуждающихся в| наименование |(таблетка,| форма | |лекарственного| препарате | | | | обеспечении |лекарственного | капсула | | | препарата | (общее | | | |лекарственным| препарата |или иное) | | | (например: | количество) | | | | препаратом | (при его | | | | один раз в | | | | | | отсутствии | | | | день, | | | | | |группировочное | | | | два раза в | | | | | |или химическое | | | | день) | | | | | | наименование) | | | | | | | |--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------| | Пациенты, | | | | | | | | | | ранее не | | | | | | | | | | получавшие | | | | | | | | | | лечение | | | | | | | | | |антивирусными | | | | | | | | | |лекарственными| | | | | | | | | | препаратами | | | | | | | | | |--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------| | Пациенты, | | | | | | | | | |продолжающие | | | | | | | | | |ранее начатое | | | | | | | | | |лечение, при | | | | | | | | | | отсутствии | | | | | | | | | | медицинских | | | | | | | | | | показаний к | | | | | | | | | | изменению | | | | | | | | | |схемы лечения | | | | | | | | | |--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------| | Пациенты, | | | | | | | | | | в отношении | | | | | | | | | | которых | | | | | | | | | | требуется | | | | | | | | | | изменение | | | | | | | | | | схемы | | | | | | | | | | лечения | | | | | | | | | |--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------| | Пациенты, принимающие лекарственные препараты для предотвращения передачи вируса | | иммунодефицита человека от матери к ребенку либо для профилактики заражения | |--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------| | Беременные | | | | | | | | | |--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------| | Роженицы | | | | | | | | | |--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------| |Новорожденные | | | | | | | | | |--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------| | Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании | | с вирусами гепатитов В и С, получающие лечение антивирусными | | лекарственными препаратами | |--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------| | Пациенты, | | | | | | | | | |инфицированные| | | | | | | | | | вирусом | | | | | | | | | |иммунодефицита| | | | | | | | | | человека | | | | | | | | | | в сочетании | | | | | | | | | | с вирусом | | | | | | | | | | гепатита В | | | | | | | | | |--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------| | Пациенты, | | | | | | | | | |инфицированные| | | | | | | | | | вирусом | | | | | | | | | |иммунодефицита| | | | | | | | | | человека | | | | | | | | | | в сочетании | | | | | | | | | | с вирусом | | | | | | | | | | гепатита С | | | | | | | | | | (1, 4 | | | | | | | | | | генотипы) | | | | | | | | | |--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------| | Пациенты, | | | | | | | | | |инфицированные| | | | | | | | | | вирусом | | | | | | | | | |иммунодефицита| | | | | | | | | | человека | | | | | | | | | | в сочетании | | | | | | | | | | с вирусом | | | | | | | | | | гепатита С | | | | | | | | | | (2, 3 | | | | | | | | | | генотипы) | | | | | | | | | |--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------| Исполнитель ___________ _________ _____________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) Дата составления заявки: "__" __________ 20__ г. ______________ Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2017 г. № 1150н Форма УТВЕРЖДАЮ ____________________________________ (руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья) __________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) _______________ (дата) Заявка на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов Наименование уполномоченного органа, представившего заявку: ___________________________________________________________________ Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившего заявку: ___________________________________________________________________ Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон: ___________________________________________________________________ Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты: ___________________________________________________________________ Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" ________ 20__ года |---|------------------|-----------|----------------|-------------| | № | Международное | Единица |Численность лиц,|Потребность в| |п/п| непатентованное | измерения | нуждающихся |лекарственном| | | наименование |(таблетка, | в обеспечении | препарате | | | лекарственного | капсула | лекарственным | (общее | | | препарата (при | или иное) | препаратом | количество) | | | его отсутствии, | | | | | |группировочное или| | | | | | химическое | | | | | | наименование), | | | | | | лекарственная | | | | | | форма, дозировка | | | | |---|------------------|-----------|----------------|-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |---|------------------|-----------|----------------|-------------| | 1 | | | | | |---|------------------|-----------|----------------|-------------| Исполнитель ___________ _________ _____________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) Дата составления заявки: "__" __________ 20__ г. ______________