Об утверждении формы заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РАСПОРЯЖЕНИЕ от 16 февраля 2013 г. № 196-р МОСКВА Утвердить прилагаемую форму заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом. Председатель Правительства Российской Федерации Д.Медведев УТВЕРЖДЕНА распоряжением Правительства Российской Федерации от 16 февраля 2013 г. № 196-р ФОРМА заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом Заявление № ______ принято в_________________________________________________ (наименование уполномоченного органа) ЗАЯВЛЕНИЕ Место для фото 35 х 45 мм Оформление свидетельства РАЗРЕШАЮ Начальник (руководитель) ____________________________________ (наименование уполномоченного органа) _________________ __________________ (подпись) (фамилия) Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 (далее - Государственная программа). Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением: ___________________________________________________________________________ (причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание) ___________________________________________________________________________ Сведения о заявителе 1. Фамилия ____________________________________________________________ Имя (имена) ___________________________________________________________ Отчество ______________________________________________________________ (если имеется) Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения. 2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства)_________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Семейное положение _________________________________________________ (женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер ___________________________________________________________________________ свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи) 4. Пол ________________________________________________________________ 5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) 6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) ___________________________________________________________________________ (наименование иностранного государства, гражданство (подданство) ___________________________________________________________________________ которого имеется (имелось прежде), ___________________________________________________________________________ где, когда и на каком основании приобретено (утрачено)) 7. Национальность (этническая группа) ____________________________________ (по желанию) 8. Вероисповедание ____________________________________________________ (по желанию) 9. Владение русским языком _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно) 10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно) 11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Образование ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому) 13. Ученая степень, ученое звание ________________________________________ ___________________________________________________________________________ (дата присвоения, номер диплома) 14. Государственные и иные награды, знаки отличия ________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Профессиональные знания и навыки ___________________________________ ___________________________________________________________________________ (специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд), ___________________________________________________________________________ стаж работы без специального образования и квалификации) 16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. д.) Месяц и год Должность с указанием организации Адрес организации поступления увольнения Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части. 17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации _________________________________________________________________ (в случае подачи заявления ___________________________________________________________________________ в уполномоченный орган за рубежом) 19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании ____________________________________________________________ (в случае подачи заявления в территориальный ___________________________________________________________________________ орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная ___________________________________________________________________________ программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации, ___________________________________________________________________________ документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное ___________________________________________________________________________ проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия)) 20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (да или нет, если да, то когда и кем) 21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения ___________________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения) 22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься: ___________________________________________________________________________ (род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве ___________________________________________________________________________ работника, получать профессиональное образование (в том числе послевузовское и дополнительное ___________________________________________________________________________ образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную ___________________________________________________________________________ деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью) Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т. п. 23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество) Степень родства (свойства) Число, месяц, год и место рождения Гражданство (в случае изменения - когда по какой причине) Адрес места жительства Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) Профессия, специальность, квалификация (инвалид, пенсионер и т. д. - в случае нетрудоспособности) Владение русским языком (да, нет) Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку ___________________________________________________________________________ (прописью) 24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (да или нет, если да, то когда и по каким статьям) ___________________________________________________________________________ 25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами_________________________ ___________________________________________________________________________ (да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям) 26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (да или нет, если да, то место и время проживания) 27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (единолично или с членами семьи) 28. Планируемый вариант временного размещения __________________________ ___________________________________________________________________________ (гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное) 29. Планируемые формы жилищного обустройства: за счет собственных средств _____________________________________________ по программе ипотечного кредитования ___________________________________ за счет средств иных источников _________________________________________ 30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием телефонного кода государства и города) ________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г. Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении. Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой ________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе. Достоверность представленной информации подтверждаю. Подпись _______________________ Дата заполнения _____________________________ Заполняется сотрудником уполномоченного органа Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя,отчество (полностью) сотрудника, __________________________________________________________________________ принявшего заявление) Подпись ______________________________ Дата _______________________________ Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом Заявление ______________________________ направляется в______________________ (фамилия и инициалы заявителя) ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа ФМС России) __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление) Подпись ______________________________ Дата _______________________________ Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России Заявление __________________________________________________________________ (фамилия и инициалы заявителя) направляется в ______________________________________________________________ наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом_____________________________________________________ (фамилия, имя и отчество (полностью), направившего должность сотрудника, заявление) Подпись _______________________________Дата ______________________________ Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России Информация о решении _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа исполнительной власти __________________________________________________________________________ субъекта Российской Федерации) об участии ________________________________________________________________ (фамилия и инициалы заявителя) в _________________________________________________________________________ (наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия _________________________________________________________________________ добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом) __________________________________________________________________________ (содержание решения, его номер, дата, кем утверждено) __________________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество (полностью), заполнившего должность сотрудника, форму) Подпись ____________________________Дата ________________________________ Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России, ФСБ России и ФСКН России: _____________________________________ (фамилия и инициалы заявителя) члены семьи заявителя: _____________________________________ (фамилия и инициалы члена семьи) _____________________________________ (фамилия и инициалы члена семьи) _____________________________________ (фамилия и инициалы члена семьи) _____________________________________ (фамилия и инициалы члена семьи) ________________________________ (результат проверки) _______________________________ (результат проверки) ________________________________ (результат проверки) ________________________________ (результат проверки) ________________________________ (результат проверки) __________________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму) Подпись ______________________________Дата ____________________________ Заполняется сотрудником уполномоченного органа С решением уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Государственной программы ___________________________ ознакомил (фамилия и инициалы заявителя) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму) Подпись ____________________________Дата _______________________________ Заполняется соотечественником, подавшим заявление об участии в Государственной программе С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями: ________________________________ (согласен (согласна) / не согласен (не согласна)) _________________________________ (фамилия и инициалы заявителя) Подпись _________________________Дата ____________________________________ Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче свидетельства участника Государственной программы Выдано свидетельство участника Государственной программы: серия _________ номер __________ дата выдачи "____" ________________ 20__ г. Свидетельство участника Государственной программы получил. __________________ (подпись заявителя) "__" ________________ 20__ г. (дата получения) ____________