Об утверждении формы сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 21 июня 2019 г. № 435н Об утверждении формы сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы Зарегистрирован Минюстом России 19 августа 2019 г. Регистрационный № 55666 В соответствии с пунктом 37 1 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 21 мая 2019 года, № 0001201905210016), приказываю: Утвердить форму сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы согласно приложению. Министр М.А.Топилин Приложение к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 21 июня 2019 г. № 435н Форма Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы __________________________________________________________________________ (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес) 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина ____________________________ 2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): "__" _____________ ________ г. 3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина № ___________________________ 4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: 4.1. основное заболевание: __________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4.2. код основного заболевания по МКБ 1 : __________________________________________________________________________ 4.3. осложнения основного заболевания: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4.4. сопутствующие заболевания: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ________________________________ __________________________________________________________________________ 4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: __________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный № 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. № 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный № 43018): _______________ 1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (далее - МКБ). Виды стойких нарушений функций организма человека Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека 5.1. нарушение психических функций5.1.1. 5.1.2. 5.1.3. 5.1.4. незначительныеумеренныевыраженныезначительно выраженныенарушениянарушениянарушениянарушения % % % % 5.2. нарушение языковых и речевых функций5.2.1. 5.2.2. 5.2.3. 5.2.4. незначительныеумеренныевыраженныезначительно выраженныенарушениянарушениянарушениянарушения % % % % 5.3. нарушение сенсорных функций5.3.1. 5.3.2. 5.3.3. 5.3.4. незначительныеумеренныевыраженныезначительно выраженныенарушениянарушениянарушениянарушения % % % % 5.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодина мических) функций5.4.1. 5.4.2. 5.4.3. 5.4.4. незначительныеумеренныевыраженныезначительно выраженныенарушениянарушениянарушениянарушения % % % % 5.5. нарушение функций сердечно- сосудистой системы5.5.1. 5.5.2. 5.5.3. 5.5.4. незначительныеумеренныевыраженныезначительно выраженныенарушениянарушениянарушениянарушения % % % % 5.6. нарушение функций дыхательной системы5.6.1. 5.6.2. 5.6.3. 5.6.4. незначительныеумеренныевыраженныезначительно выраженныенарушениянарушениянарушениянарушения % % % % 5.7. нарушение функций пищеварительной системы5.7.1. 5.7.2. 5.7.3. 5.7.4. незначительныеумеренныевыраженныезначительно выраженныенарушениянарушениянарушениянарушения % % % % 5.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма5.8.1. 5.8.2. 5.8.3. 5.8.4. незначительныеумеренныевыраженныезначительно выраженныенарушениянарушениянарушениянарушения % % % % 5.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы5.9.1. 5.9.2. 5.9.3. 5.9.4. незначительныеумеренныевыраженныезначительно выраженныенарушениянарушениянарушениянарушения % % % % 5.10. нарушение мочевыдели тельной функции5.10.1. 5.10.2. 5.10.3. 5.10.4. незначительныеумеренныевыраженныезначительно выраженныенарушениянарушениянарушениянарушения % % % % 5.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем5.11.1. 5.11.2. 5.11.3. 5.11.4. незначительныеумеренныевыраженныезначительно выраженныенарушениянарушениянарушениянарушения % % % % 5.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством5.12.1. 5.12.2. 5.12.3. 5.12.4. незначительныеумеренныевыраженныезначительно выраженныенарушениянарушениянарушениянарушения % % % % 6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности человека и степень их выраженности: способность к самообслуживанию (степень) способность к передвижению (степень) способность к общению (степень) способность к ориентации (степень) способность к обучению (степень) способность к контролю за своим поведением (степень) способность к трудовой деятельности (степень) 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: 7.1. установлена инвалидность: первая группа, вторая группа, третья группа, категория "ребенок-инвалид", инвалидность не установлена; 7.2. причина инвалидности: _________________________________________________; 7.3. дополнительная запись к причине инвалидности: 7.3.1. по зрению; 7.3.2. вследствие поствакцинального осложнения; 7.4. инвалидность установлена на срок: "__" __________________________________; 7.5. дата очередного проведения медико-социальной экспертизы: "__" ____________; 7.6. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: __________%; 7.7. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: ____________________________________________________________________ 7.8. разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида); 7.9. разработана программа реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания. 8. Причина отказа в установлении инвалидности: _______________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Дата "__" __________ 20__ г. Руководитель/уполномоченное должностное лицо бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы ______________ (подпись) ____________________________ (расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии) М.П.