Об утверждении формы согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 2 февраля 2021 г. № 39н Об утверждении формы согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу Зарегистрирован Минюстом России 29 апреля 2021 г. Регистрационный № 63314 В соответствии с абзацем вторым пункта 15 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018, 2019, № 21, ст. 2569), приказываю: Утвердить по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу согласно приложению. Министр М.А.Мурашко Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 февраля 2021 г. № 39н Форма Согласие гражданина на направление на медико-социальную экспертизу Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя) ________ года рождения, зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________________ и проживающий (-ая) по адресу:_______________________________________________ __________________________________________________________________________, (адрес места жительства гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя) паспорт: серия _____________ № ________, выдан _______________________________ __________________________________________________________________________, (кем выдан, дата) даю согласие на направление на медико-социальную экспертизу меня / направление на медико-социальную экспертизу гражданина (нужное подчеркнуть) _ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) ________ года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), в _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной экспертизы гражданина) Лечащим врачом (заведующим отделением) (нужное подчеркнуть) _______________________ ____________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинской организации ____________________________________________________ (полное наименование медицинской организации) мне в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную экспертизу 1 в целях __________________________________________________________ (указать цель направления на медико-социальную экспертизу 2 ) ______________________________ 1 Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; 2020, № 49, ст. 7916). 2 Пункт 5 формы 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. № 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный № 52777), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 августа 2019 г. № 589н/692н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2019 г., регистрационный № 56020). ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Мне разъяснено, что я имею право отказаться от направления на медико-социальную экспертизу. Также мне разъяснено, что согласие на направление на медико-социальную экспертизу оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем и лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина 3 : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина) ___________________________________________________________________________ (адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя гражданина) (подпись гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя) (расшифровка подписи) (подпись лечащего врача/ заведующего отделением медицинской организации) (расшифровка подписи) "__" ______________ 20__ г. (дата) ______________________________ 3 Заполняется в случае, если форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу заполняет его законный (уполномоченный) представитель.