Об утверждении формы согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 27 мая 2019 г. № 355н Об утверждении формы согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы Зарегистрирован Минюстом России 2 августа 2019 г. Регистрационный № 55481 В соответствии с абзацем пятым пункта 24 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; 2015, № 33, ст. 4836; 2016, № 35, ст. 5320; 2018, № 16; ст. 2355; официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 21 мая 2019 года, № 0001201905210016), приказываю: Утвердить форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы согласно приложению. Министр М.А.Топилин Приложение к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 мая 2019 г. № 355н Форма Согласие гражданина на проведение медико-социальной экспертизы Я, _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) ____________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:__________________________________________________ (адрес места жительства гражданина) даю согласие на проведение медико-социальной экспертизы, в том числе с использованием видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный № 24082) 1 , и специального диагностического оборудования в _____________________________________________. (полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы) 2 , в котором проводится медико-социальная экспертиза гражданина) Специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) в доступной для меня форме разъяснены порядок, условия и методы проведения медико-социальной экспертизы, включая методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, предполагаемые результаты оказания медицинской помощи, а также цели, задачи, прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия рекомендуемых реабилитационных мероприятий. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, а также имею право отказаться от выполнения составленной мне в ходе медико-социальной экспертизы программы дополнительного обследования и от получения индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) путем подачи в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) заявления в простой письменной форме. Также мне разъяснено, что согласие на проведение медико-социальной экспертизы оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем и специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина 3 : ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина) ___________________________________________________________________________ (адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя гражданина) ________________________________ (подпись гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя) _______________________ (расшифровка подписи) __________________________________ (подпись специалиста бюро (главного бюро, Федерального бюро) _______________________ (расшифровка подписи) "__"_______________ г. (дата) ______________________________ 1 Далее - Перечень. 2 Далее соответственно - бюро, главное бюро, Федеральное бюро. 3 Заполняются в том случае, если форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы заполняет его законный (уполномоченный) представитель.