О форме заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 3 августа 2016 г. № 574н О форме заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей Зарегистрирован Минюстом России 23 августа 2016 г. Регистрационный № 43362 В соответствии с пунктом 3 Положения о закупках лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2011 г. № 1155 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 1, ст. 186; № 37, ст. 5002; 2015, № 18, ст. 2709), приказываю: 1. Утвердить форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (далее - заявка), согласно приложению. 2. Установить, что заявки по каждому заболеванию, состоянию представляются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в Министерство здравоохранения Российской Федерации в срок до 1 декабря текущего года. 3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 апреля 2015 г. № 213н "О форме заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2015 г., регистрационный № 37358). Врио Министра Д.В.Костенников ________________ Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 августа 2016 г. № 574н Форма заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных __________________________________________ (заболевание, состояние) _________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) на период с _______________ по ______________ 20__ года (месяц) (месяц) |---|-----------------------------|---------|-------------------------------------------------------------------------|-------------| | № |Международное непатентованное| Единица | Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате |Потребность в| |п/п| наименование, лекарственная |измерения| (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, |лекарственном| | | форма, дозировка | | муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными | препарате | | | | | новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, | | | | | |рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей) по| | | | | | состоянию на "____" __________ 20____ г. | | |---|-----------------------------|---------|-------------------------------------------------------------------------|-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |---|-----------------------------|---------|-------------------------------------------------------------------------|-------------| | | | | | | |---|-----------------------------|---------|-------------------------------------------------------------------------|-------------| Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации _________________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) МП Исполнитель ______________ _________________ ________________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) Руководитель территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения _________________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) МП Дата составления заявки: "__" __________ 20___ г. ________________