О родовом сертификате

ПРИКАЗ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701 О родовом сертификате Зарегистрирован Минюстом России 30 декабря 2005 г. Регистрационный N 7337 В соответствии с пунктом 5.2.11 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162), и в целях осуществления в 2006 году Фондом социального страхования Российской Федерации функций по оплате услуг медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, оказываемой государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, приказываю: 1. Утвердить: форму родового сертификата согласно приложению N 1; Инструкцию по заполнению родового сертификата согласно приложению N 2; Порядок обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения согласно приложению N 3. 2. Настоящий приказ вступает в силу одновременно с вступлением в силу Федерального закона "О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2006 год" . Министр М.Ю.Зурабов ___________ Приложение N 1 ФОРМА РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА А 0000000 Ф. И. О. _____________________________________________________ (полностью) Адрес регистрации места жительства ___________________________ Номер +-----------+ полиса ОМС: +-----------+ +--+_+--+_+--+ +-+ +-----------+ СНИЛС +--+ +--+ +--+ +-+ +-----------+ +-+ +-+ +---+ Дата выдачи +-+.+-+.+---+ Расписка получателя ________________ -------------------------------------------------------------- линия отреза -------------------------------------------------------------- ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА А 0000000 (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период наблюдения женщины до родов) 1. Кем выдан ______________________________________ (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение за беременной женщиной и выдавшего родовый сертификат) 2. Дата +-+ +-+ +---+ 3. Срок выдачи+-+.+-+.+---+ беремен- +---+ +---+ ности +---+ +---+ (недель, на момент: пос- выдачи тановки серти- на учет/ фиката) за- 4. Дата постановки +-+ +-+ +---+ +-----------+ пол- на учет +-+.+-+.+---+ +-----------+ ня- ет- +--+_+--+_+--+ +-+ 6. Номер +-----------+ ся 5. СНИЛС +--+ +--+ +--+ +-+ полиса +-----------+ ЛПУ, ОМС: осу- щест-7. Ф. И. О. __________________________________________________ вляю- (полностью) щим +-+ +-+ +---+ на- 8. Дата рождения +-+.+-+.+---+ блю- де- 9. Документ, удостоверяющий личность _________________________ ние (название, серия, номер, за кем и когда выдан) бе- 10. Адрес регистрации места жительства _______________________ ре- ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ _____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ мен- -------------------------------------------------------------- ной линия отреза -------------------------------------------------------------- ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА А 0000000 (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период родов женщины) 1. Кем выдан _____________________________________ (наименование ЛПУ, выдавшего выдает- родовый сертификат) ся +-+ +-+ +---+ +-----------+ женщине 2. Дата выдачи +-+.+-+.+---+ +-----------+ на руки +--+_+--+_+--+ +-+ 4. Номер +-----------+ вместе 3. СНИЛС +--+ +--+ +--+ +-+ полиса +-----------+ с родо- ОМС: вым 5. Ф. И. О. _______________________________________ серти- (полностью) фикатом +-+ +-+ +---+ для 6. Дата рождения +-+.+-+.+---+ переда- 7. Документ, удостоверяющий личность ______________ чи в (название, серия, роддом номер, кем и (отде- когда выдан) ление) 8. Адрес регистрации места жительства ________________________________________ ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов ___________ ПЕЧАТЬ ЛПУ ---------------------------------- ---------------------------------- за- 9. Наименование ЛПУ, в котором пол- проходили роды ________________________ ня- ет- +-+ +-+ +---+ +-----+ ся 10. Дата родов +-+.+-+.+---+ 11. Исход ||||.|| по родов +-----+ мес- (код по МКБ-10) ту ро- ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, дов в котором проходили роды ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ ------------------------------------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------------------------------- РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ 1. Ф. И. О. _____________________________ А 0000000 +--+ +--+ +--+ +-+ 3. Номер +-----------+ 2. СНИЛС +--+-+--+-+--+ +-+ полиса ОМС: +-----------+ +-----------+ +-----------+ 4. Кем выдан _________________________________________________ (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) +-+ +-+ +---+ 5. Дата выдачи +-+.+-+.+---+ 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды _______________________________________________ +-+ +-+ +---+ +-+ +-+ 7. Дата родов +-+.+-+.+---+ 8. Время родов +-+.+-+ 9. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ: Пол ________ _________ Рост ________ _________ Вес ________ _________ ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды, _______________ ПЕЧАТЬ ЛПУ _____________ Приложение N 2 И Н С Т Р У К Ц И Я по заполнению родового сертификата 1. Родовый сертификат заполняется государственными и муниципальными учреждениями (отделениями) здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "акушерство и гинекология" (далее - учреждения здравоохранения). 2. Родовый сертификат состоит из четырех частей: первая часть - корешок родового сертификата, предназначенный для подтверждения выдачи родового сертификата; вторая часть - талон N 1 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой женщинам в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе (далее - женская консультация); третья часть - талон N 2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой женщинам во время родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах (далее - родильный дом); четвертая часть - родовый сертификат, служащий подтверждением оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов учреждениями здравоохранения. 3. Родовый сертификат, корешок родового сертификата, талон N 1 родового сертификата и пункты 1-8 талона N 2 родового сертификата одновременно заполняются медицинским работником женской консультации при предъявлении женщиной паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, страхового полиса обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства государственного пенсионного страхования. 4. Записи в родовом сертификате выполняются разборчиво на русском языке ручкой синего или фиолетового цвета. 5. При заполнении корешка родового сертификата: в строке "Ф. И. О." указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность; строка "Адрес регистрации места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства; в строке "СНИЛС" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; в строке "Номер полиса ОМС" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования; строка "Дата выдачи" включает число, месяц, год выдачи родового сертификата; строка "Расписка получателя" должна содержать подпись беременной женщины, получившей родовый сертификат. ____________ Родовый сертификат заполняется и выдается женщине при сроке беременности свыше 30 недель. Для работающих женщин. 6. При заполнении талона N 1 родового сертификата: в п. 1 "Кем выдан" указываются полное наименование и адрес женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее штамп; в п. 2 "Дата выдачи" указываются число, месяц, год выдачи родового сертификата; в п. 3 "Срок беременности" указываются полное число недель на момент постановки женщины на учет для наблюдения в связи с беременностью и полное число недель беременности на момент выдачи женщине родового сертификата; в п. 4 "Дата постановки на учет" указываются число, месяц, год, когда женщина впервые обратилась в женскую консультацию в связи с данной беременностью; в п. 5 "СНИЛС" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; в п. 6 "Номер полиса ОМС" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования; в п. 7 "Ф. И. О." указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность; в п. 8 "Дата рождения" указываются число, месяц, год рождения женщины в соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность; в п. 9 "Документ, удостоверяющий личность" указываются конкретное название документа, удостоверяющего личность, а также его реквизиты; п. 10 "Адрес регистрации места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства. Талон N 1 родового сертификата заверяется подписью руководителя и печатью женской консультации (треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности), проставляемой в правом нижнем углу талона N 1 родового сертификата. 7. При заполнении талона N 2 родового сертификата: в п. 1 "Кем выдан" указываются полное наименование и адрес женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее штамп; в п. 2 "Дата выдачи" указываются число, месяц, год выдачи родового сертификата; в п. 3 "СНИЛС" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; в п. 4 "Номер полиса ОМС" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования; в п. 5 "Ф. И. О." указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность; в п. 6 "Дата рождения" указываются число, месяц, год рождения женщины в соответствии с записью в документе, удостоверяющем ее личность; в п. 7 "Документ, удостоверяющий личность" указываются конкретное название документа, удостоверяющего личность, а также его реквизиты; п. 8 "Адрес регистрации места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства. Заполненные пункты 1-8 талона N 2 родового сертификата заверяются подписью руководителя и печатью женской консультации (треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности), проставляемой в правом нижнем углу талона N 2 родового сертификата. 8. Пункты 9-11 талона N 2 родового сертификата заполняются медицинским работником родильного дома: в п. 9 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указываются полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов, или ставится его штамп; в п. 10 "Дата родов" указываются число, месяц, год, когда были приняты роды; в п. 11 "Исход родов" указывается код по МКБ-10. Заполненные пункты 9-11 талона N 2 родового сертификата заверяются подписью руководителя и печатью родильного дома (треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае, если женщина рожала не по месту жительства, - проставляется круглая печать), проставляемой в правом нижнем углу бланка родового сертификата. 9. Заполнение родового сертификата осуществляется в следующем порядке: 9.1. Пункты 1-5 заполняются медицинским работником женской консультации: в п. 1 "Ф. И. О." указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность; в п. 2 "СНИЛС" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; в п. 3 "Номер полиса ОМС" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования; в п. 4 "Кем выдан" указываются полное наименование и адрес женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее штамп; в п. 5 "Дата выдачи" указываются число, месяц, год выдачи родового сертификата. 9.2. Пункты 6-9 родового сертификата заполняются медицинским работником родильного дома: в п. 6 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указываются полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов, или ставится его штамп; в п. 7 "Дата родов" указываются число, месяц и год родов; в п. 8 "Время родов" указываются часы и минуты родов; в п. 9 "Сведения о ребенке" указываются пол родившегося ребенка, его рост и вес. Родовый сертификат заверяется подписью руководителя родильного дома и печатью родильного дома (треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае, если женщина рожала не по месту жительства, - проставляется круглая печать), проставляемой в правом нижнем углу родового сертификата. 10. Исправленный или зачеркнутый текст родового сертификата (не более двух исправлений) подтверждается записью "исправленному верить", подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения. Оттиски печатей и штампов должны быть четкими и соответствовать названию, записанному в уставе учреждения здравоохранения. ____________ Приложение N 3 П О Р Я Д О К обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения 1. Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с обеспечением родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих услуги медицинской помощи женщинам в период беременности, имеющих лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "акушерство и гинекология" (далее - женские консультации), а также вопросы, связанные с учетом и хранением родовых сертификатов. 2. Изготовление родовых сертификатов обеспечивается Фондом социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд). Родовые сертификаты направляются предприятием-изготовителем в исполнительные органы Фонда. 3. Исполнительные органы Фонда (региональные отделения, филиалы региональных отделений) обеспечивают родовыми сертификатами женские консультации по мере необходимости на основании отчетов-заявок на получение родовых сертификатов, представляемых на соответствующий квартал года в порядке, установленном пунктом 13 настоящего Порядка. В женских консультациях не допускается наличие запаса родовых сертификатов, превышающего квартальную потребность в них. 4. Выдача родовых сертификатов осуществляется одновременно с оформлением накладных в двух экземплярах, одна из которых (первый) передается женской консультации, вторая остается в исполнительном органе Фонда. Доставка родовых сертификатов от исполнительных органов Фонда производится за счет средств получателя. 5. Родовые сертификаты являются документами строгой отчетности и должны храниться в специальных помещениях, сейфах или в специально изготовленных шкафах, обитых оцинкованным железом, с надежными внутренними или навесными замками. Помещения, сейфы, шкафы, где хранятся родовые сертификаты, должны быть закрыты на замки и опечатаны печатью. Родовые сертификаты подлежат бухгалтерскому учету на забалансовом счете 03 "Бланки строгой отчетности". 6. Исполнительные органы Фонда и женские консультации обязаны вести строгий учет родовых сертификатов. 7. Учет прихода и расхода родовых сертификатов осуществляется на бумажном и магнитном носителях по программе, разработанной Фондом. 8. Учет прихода и расхода родовых сертификатов на бумажном носителе осуществляется в Книге учета прихода-расхода родовых сертификатов исполнительным органом Фонда и Книге учета прихода родовых сертификатов женской консультацией, формы которых предусмотрены приложениями N 1 и 2 к настоящему Порядку. Они должны быть пронумерованы, прошнурованы и иметь на последней странице запись, содержащую количество страниц, наименование, печать и подпись руководителя исполнительного органа Фонда или женской консультации. Записи в книгах производятся в хронологическом порядке лицом, ответственным за получение, выдачу и хранение родовых сертификатов (далее - ответственное лицо). 9. Ответственное лицо назначается приказом руководителя исполнительного органа Фонда или женской консультации. Ответственное лицо получает родовые сертификаты на основании доверенности, оформленной в установленном порядке (с подписями руководителя, главного бухгалтера, заверенными круглой печатью). 10. Лечащие врачи женской консультации либо работники женской консультации, оформляющие родовые сертификаты централизованно, на основании приказа руководителя женской консультации получают родовые сертификаты под отчет от ответственного лица. При получении новых родовых сертификатов указанные лица обязаны сдать ответственному лицу корешки ранее полученных родовых сертификатов. Учет распределения родовых сертификатов осуществляется в книге, форма которой предусмотрена приложением N 3 к настоящему Порядку. 11. Оформленные корешки родовых сертификатов хранятся в женских консультациях в течение трех лет, после чего уничтожаются в этой же женской консультации в соответствии с Актом об уничтожении корешков родовых сертификатов, срок хранения которых истек, форма которого предусмотрена приложением N 4 к настоящему Порядку. 12. Женские консультации ведут учет испорченных, утерянных, похищенных родовых сертификатов в Книге учета испорченных, утерянных, похищенных родовых сертификатов, форма которой предусмотрена приложением N 5 к настоящему Порядку. В конце года женские консультации передают информацию об испорченных, утерянных и похищенных родовых сертификатах в исполнительные органы Фонда. Испорченные родовые сертификаты хранятся в женских консультациях в отдельной папке, имеющей их опись, в которой указываются фамилия, имя, отчество лечащего врача, выдавшего родовый сертификат, дата сдачи, номера и серии испорченных родовых сертификатов. Уничтожение испорченных родовых сертификатов производится в женских консультациях по истечении 3 лет комиссией, созданной по приказу руководителя женской консультации, по Акту об уничтожении испорченных родовых сертификатов, форма которого предусмотрена приложением N 6 к настоящему Порядку. 13. Женские консультации обязаны представлять в исполнительные органы Фонда: ежеквартально, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, отчеты-заявки на получение родовых сертификатов на соответствующий квартал, форма которых предусмотрена приложением N 7 к настоящему Порядку. Отчеты-заявки представляются независимо от того, имеется ли необходимость в получении новых родовых сертификатов; ежегодно, до 1 февраля текущего года, заявку на родовые сертификаты на следующий календарный год, форма которой предусмотрена приложением N 8 к настоящему Порядку. Отчет-заявка и заявка подписываются руководителем и главным бухгалтером женской консультации и заверяются печатью женской консультации. 14. Региональные отделения Фонда на основании данных, представленных женскими консультациями, ежегодно, не позднее 10 февраля текущего года, представляют в Фонд заявку на родовые сертификаты на следующий календарный год, форма которой предусмотрена приложением N 8 к настоящему Порядку. 15. Ответственность за получение, распределение и хранение родовых сертификатов, а также за их учет и отчетность по ним несут руководители и главные бухгалтеры исполнительных органов Фонда, женских консультаций. Лечащие врачи, а также работники женских консультаций, оформляющие родовые сертификаты централизованно, на основании приказа руководителя женской консультации несут личную ответственность за сохранность полученных родовых сертификатов. 16. Исполнительные органы Фонда осуществляют контроль за организацией учета и хранения родовых сертификатов в женских консультациях. ____________ Приложение N 1 к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения КНИГА УЧЕТА прихода-расхода родовых сертификатов исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации ____________________________________________ __________ ___________ (наименование исполнительного органа Фонда) (ИНН) (КПП) +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | Приход | Расход | | +--------------------------------+---------------------------------------------------------------------------| | | | | | | | |коли- | | | | |наклад-| | коли- | | |чество| | | | |ная на |реквизиты |чество |наклад-| реквизиты |выдан-| | | | |получе-|полученных| полу- |ная на | выданных |ных | | | |дата |ние | родовых |ченных |выдачу | родовых |родо- | получатель | | |полу-|родовых|сертифика-| родо- |родовых|сертифика- |вых | | | N |чения|серти- | тов | вых |серти- | тов |серти-| | |п/п|родо-|фикатов| |серти- |фикатов| |фика- | | | |вых | | |фикатов| | |тов | | | |сер- +-------+----------+-------+-------+-----------+------+------------------------------------------------| | |тифи-| | | | N | | | | | N | | доверенность | | |катов| | |серия+----| | | |серия+-----| +------------------------------------------------| | | |N|дата | | | | |N|дата | | | | | | | |наименование| | | | | | | | | |с|по| | | | |с |по| |Ф. И. О.|N |дата| женской |ИНН|КПП|подпись| | | | | | | | | | | | | | | | | | |консультации| | | | +---+-----+-+-----+-----+-+--+-------+-+-----+-----+--+--+------+--------+--+----+------------+---+---+----------| | 1 | 2 |3| 4 | 5 |6|7 | 8 |9| 10 | 11 |12|13| 14 | 15 |16| 17 | 18 |19 |20 | 21 | +---+-----+-+-----+-----+-+--+-------+-+-----+-----+--+--+------+--------+--+----+------------+---+---+----------| +---+-----+-+-----+-----+-+--+-------+-+-----+-----+--+--+------+--------+--+----+------------+---+---+----------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ _____________ Для бумажного носителя. _____________ Приложение N 2 к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения КНИГА УЧЕТА прихода родовых сертификатов женской консультацией От кого получены родовые сертификаты ______________________________________________________ (наименование женской консультации) __________________ _______________ _______________ (ОГРН) (ИНН) (КПП) +------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | |Накладная на| | | | | | |Отчет-| | получение | Реквизиты | | Остаток | Общее | | N |заявка|Дата получения| родовых | родовых |Количество | родовых | количество | |п/п| | родовых |сертификатов|сертификатов|полученных |сертификатов| родовых | | +------| сертификатов +------------+------------| родовых | от |сертификатов| | | | | | | | | N |сертификатов| предыдущей | (гр. 12 + | | |N|дата| | N | дата |серия+------| | партии | гр. 13) | | | | | | | | | с |по| | | | +---+-+----+--------------+-----+------+-----+---+--+------------+------------+------------| | 1 |2| 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |9 | 10 | 11 | 12 | +---+-+----+--------------+-----+------+-----+---+--+------------+------------+------------| +---+-+----+--------------+-----+------+-----+---+--+------------+------------+------------| +------------------------------------------------------------------------------------------+ _____________ Приложение N 3 к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения КНИГА УЧЕТА распределения родовых сертификатов женской консультацией ------------------------------------- ------------ ------------- (наименование женской консультации) (ОГРН) (ИНН) +------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | | | |Подпись | | | | |Коли- |Коли- |Реквизиты | Получатель родовых | Реквизиты |Количество| лица, | Лицо, ответственное | | | |чество|чество| родовых |сертификатов (или лицо, | корешков |возвращен-|получаю-| за хранение родовых | | N | |родо- |выдан-|сертифика-| сдающее корешки) | родовых | ных |щего |сетификатов и корешков| |п/п|Дата|вых |ных | тов | |сертификатов| корешков |бланки, | родовых сертификатов | | | |серти-|родо- | | | | родовых |возвра- | | | | |фика- |вых | | | |сертифика-|щающего | | | | |тов в |серти-+----------+------------------------+------------| тов |корешки +----------------------| | | |нали- |фика- | | N | |долж-|заявка| | N | |родовых | |долж-| | | | |чии |тов |серия+----|Ф. И. О.|ность+---------|серия+------| |сертифи-|Ф. И. О.|ность|подпись| | | | | | |с|по| | |N | дата | |с |по | |катов | | | | +---+----+------+------+-----+-+--+--------+-----+--+------+-----+--+---+----------+--------+--------+-----+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6|7 | 8 | 9 |10| 11 | 12 |13|14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | +---+----+------+------+-----+-+--+--------+-----+--+------+-----+--+---+----------+--------+--------+-----+-------| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ _____________ Для структурных подразделений женской консультации. _____________ Приложение N 4 к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения А К Т об уничтожении корешков родовых сертификатов, срок хранения которых истек от __________ N _________ __________________________________________________________________ (наименование женской консультации) В соответствии с п. 11 Порядка обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения комиссией в составе: ___________ ___________ __________________ (должность) (подпись) (Ф. И. О.) ___________ ___________ __________________ (должность) (подпись) (Ф. И. О.) ___________ ___________ __________________ (должность) (подпись) (Ф. И. О.) произведено уничтожение корешков родовых сертификатов, срок хранения которых истек. Перечень уничтоженных корешков родовых сертификатов +-----------------------------------------------------------------+ | N | | | Номер | | | п/п | Дата | Серия +------------------| Количество| | | | | с | по | | +----------+-----------+-----------+---------+--------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | +----------+-----------+-----------+---------+--------+-----------| +-----------------------------------------------------------------+ Всего уничтожено путем сожжения _______ штук корешков родовых сертификатов, срок хранения которых истек. Председатель комиссии ____________ _______________ (подпись) (Ф. И. О.) Члены комиссии: ____________ _______________ (подпись) (Ф. И. О.) Печать _____________ Приложение N 5 к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения КНИГА УЧЕТА испорченных, утерянных, похищенных родовых сертификатов ____________________________________ ____________ _____________ (наименование женской консультации) (ОГРН) (ИНН) +-----------------------------------------------------------------+ | N | | Ф. И. О.| Количество | Из них | |п/п|Дата|медицин- | родовых +---------------------------------| | | | ского |сертификатов| испорченных | утерянных, | | | |работника| | | похищенных | | | | | +----------------+----------------| | | | | |реквизиты|коли- |реквизиты|коли- | | | | | +---------|чество+---------|чество| | | | | |серия| N | |серия| N | | +---+----+---------+------------+-----+---+------+-----+---+------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | +---+----+---------+------------+-----+---+------+-----+---+------| | | | | | | | | | | | +-----------------------------------------------------------------+ ____________ Приложение N 6 к Порядку обеспечения родовыми Сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения А К Т об уничтожении испорченных родовых сертификатов от ______________ N __________ _______________________________________ ______________ (наименование женской консультации) (ОГРН) В соответствии с п. 12 Порядка обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения комиссией в составе: ___________________ _______________ __________________ (должность) (подпись) (Ф. И. О.) ___________________ _______________ __________________ (должность) (подпись) (Ф. И. О.) ___________________ _______________ __________________ (должность) (подпись) (Ф. И. О.) произведено уничтожение испорченных родовых сертификатов. Перечень уничтоженных родовых сертификатов +-----------------------------------------------------------------+ | N | Серия | Номер | | п/п | +-------------------------------------------| | | | с | по | +-----+---------------+---------------------+---------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | +-----+---------------+---------------------+---------------------| | | | | | +-----------------------------------------------------------------+ Всего уничтожено путем сожжения _____ штук испорченных родовых сертификатов. Председатель комиссии ______________ ____________________ (подпись) (Ф. И. О.) Члены комиссии: ______________ ____________________ (подпись) (Ф. И. О.) Печать ____________ Приложение N 7 к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения ОТЧЕТ-ЗАЯВКА на получение родовых сертификатов женской консультацией на ______ квартал 20__ г. Дата ____________ N _____________ _________________________________________ _____________ _________________ (наименование женской консультации) (ОГРН) (ИНН) Лицензия N ______ дата _________ срок действия с _______ по ________ +---------------------------------------------------------------------------+ | Количество родовых сертификатов | +---------------------------------------------------------------------------| |остаток на|заказано | получено| Израсходовано | остаток |заказано | | начало |на __ кв.| в __ кв.| в __ квартале 20__ г. |на конец |на __ кв.| |отчетного | 20__ г. | 20__ г. +------------------------|отчетного| 20__ г. | | периода |(отчетный|(отчетном|выдано|испор-| утеряно |периода | | | | период) | периоде)| |чено |(похищено)| | | +----------+---------+---------+------+------+----------+---------+---------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | +----------+---------+---------+------+------+----------+---------+---------| | | | | | | | | | +---------------------------------------------------------------------------+ Руководитель женской консультации _______________ __________________ (подпись) (Ф. И. О.) Главный бухгалтер женской консультации _______________ __________________ (подпись) (Ф. И. О.) Дата Печать ____________ Лицензия на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "акушерство и гинекология". ____________ Приложение N 8 к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения З А Я В К А на родовые сертификаты на 20__ г. _____________________________________ __________ _____________ (наименование женской консультации, (ОГРН) (ИНН) регионального отделения Фонда) просит обеспечить родовыми сертификатами на 20__ год в количестве ______________________________ штук. (прописью) +-----------------------------------------------------------------+ | Количество родовых сертификатов | +-----------------------------------------------------------------| | заказано |остаток |потребность| в том числе по кварталам | | на | на |на 20__ г. +-------------------------------| |предыдущий|01.01.20__| всего | I | II | III | IV | | год | | |квартал|квартал|квартал|квартал| +----------+----------+-----------+-------+-------+-------+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | +----------+----------+-----------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | +-----------------------------------------------------------------+ Руководитель женской консультации (регионального отделения Фонда) ______________ ____________ (подпись) (Ф. И. О.) Главный бухгалтер женской консультации (регионального отделения Фонда) ______________ ____________ (подпись) (Ф. И. О.) Дата Печать ____________