Об утверждении типовой формы заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (СОVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИКАЗ Москва 2 ноября 2021 г. № 108н Об утверждении типовой формы заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (СОVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Зарегистрирован Минюстом России 3 ноября 2021 г. Регистрационный № 65709 В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075) и пунктом 10 Правил предоставления в 2021 году иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 7 августа 2021 г. № 1310 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 33, ст. 6106), приказываю: 1. Утвердить прилагаемую типовую форму заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. 2. Признать утратившим силу приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 августа 2021 г. № 83н "Об утверждении типовой формы заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный № 64760). Председатель Е.Е.Чернякова УТВЕРЖДЕНА приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2 ноября 2021 г. № 108н Типовая форма Заявка на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Коды от "__" ___________ 20__ г. Дата Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконур) ____________________ По ОКТМОНаименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрация г. Байконура) ____________________ по Сводному рееструНаименование территориального фонда обязательного медицинского страхования ____________________ по Сводному рееструПериод ____________________ Наименование показателяЕдиница измеренияКод строкиЗначение1234 Объем медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам (далее - застрахованные лица) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" 1 (далее - Федеральный закон), за период, всегослучаев010 из них: оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (U07.1, U07.2 2 )случаев011 из них: неоплаченных в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона 3 случаев012 Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона 3 , за период, всеготыс, рублей020 из них: оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (U07.1, U07.2 4 )тыс. рублей021 из них: неоплаченных в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона 5 тыс. рублей022 Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационарарублей030 Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара за период в размере не более сложившейся в Российской Федерации, скорректированной на стоимость госпитализаций пациентов с неинфекционными заболеваниями в условиях круглосуточного стационара, рассчитанную исходя из среднего норматива финансовых затрат на один случай госпитализации (за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона 6 ), установленного Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов 7 , с учетом коэффициента дифференциациирублей040 Справочно: Коэффициент дифференциации050 Коэффициент, характеризующий выполнение объема предоставления медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период, по отношению к плановым объемам оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхованияпроцент060 Справочно: Размер иного межбюджетного трансферта, распределенного субъекту Российской Федерации (г. Байконуру) в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. № 1722-р 8 тыс. рублей070 Справочно: Размер иного межбюджетного трансферта, распределенного субъекту Российской Федерации (г. Байконуру) на соответствующие цели за иные периоды в 2021 годутыс. рублей071 Заявляемая сумма перечисления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхованиятыс. рублей080 Руководитель (уполномоченное лицо) ____________ (должность) ________________ (подпись) _______________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Исполнитель ____________ (должность) _______________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ____________ (телефон) ______________________________ 1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075. 2 Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. 3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075. 4 Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. 5 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075. 6 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075. 7 Утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 2, ст. 384; № 36, ст. 6410). 8 Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 27, ст. 5470.