Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы

Министерство юстиции Российской Федерации ЗАРЕГИСТРИРОВАНО Регистрационный № 82714 от 25 июня 2025 г. МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 5 мая 2025 г. № 294н Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы В соответствии с абзацем шестым пункта 21 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. № 588, приказываю: 1. Утвердить форму заявления о проведении медико-социальной экспертизы согласно приложению к настоящему приказу. 2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 23 мая 2022 г. № 313н "Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2022 г., регистрационный № 69549). Министр А.О.Котяков Приложение к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 мая 2025 г. № 294н Форма В __________________________________ (полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро 1 (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти 2 , Федерального бюро медико-социальной экспертизы 3 ), в которое подается заявление) от ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Статус заявителя ______________________ (получатель услуги, законный (уполномоченный) представитель) Заявление о проведении медико-социальной экспертизы 1. Прошу выдать ___________________________________________________________: (фамилия, имя, отчество (при наличии) копию акта медико-социальной экспертизы гражданина копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида) программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания ______________________________ 1 Далее - бюро. 2 Далее - главное бюро. 3 Далее - Федеральное бюро. 2. Прошу провести медико-социальную экспертизу ______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) с целью: выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах _________________ __________________________________________________________________________; (указываются обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи) выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина; определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки сведения об умершем: _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти) __________________________________________________________________________ (сведения об инвалидности (при наличии) умершего) __________________________________________________________________________; (сведения о родственных связях с умершим) внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида): в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок); в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов мероприятий и услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации, технических средств реабилитации и услуг; в связи с установлением целевой реабилитационной группы (целевых реабилитационных групп); в связи с включением рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счёт средств (части средств) материнского (семейного) капитала; внесения исправлений в программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: в связи с изменением антропометрических данных пострадавшего, необходимостью уточнения характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных мероприятий; в связи с изменением персональных данных пострадавшего, а также в целях устранения технических ошибок (описка, опечатка, грамматическая, арифметическая либо подобная ошибка); обжалования решения бюро (главного бюро) в целях __________________________________________________________________________; (указать цель) иной целью, установленной законодательством Российской Федерации __________________________________________________________________________. (указать цель) 3. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы: с личным присутствием необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка: сурдопереводу тифлосурдопереводу без личного присутствия дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро (главного бюро) 4. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы: фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________ __________________________________________________________________________ дата рождения _____________________________________________________________ (число, месяц, год) гражданство _______________________________________________________________ (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать) сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) документ, удостоверяющий личность __________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________ контактный номер телефона (при наличии): домашний _________________________________________________________________ мобильный ________________________________________________________________ адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________ 5. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии): фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________ __________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя __________________________________________________________________________ дата рождения _____________________________________________________________ (число, месяц, год) гражданство _______________________________________________________________ (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать) сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) документ, удостоверяющий личность __________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________ контактный номер телефона (при наличии): домашний _________________________________________________________________ мобильный ________________________________________________________________ адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________ 6. Прошу обеспечить информирование о ходе рассмотрения заявления и результатах предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы посредством уведомления: в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"; по телефону, включая мобильную связь; лично в бюро, главном бюро, Федеральном бюро; почтовым отправлением. 7. Перечень документов, приложенных к заявлению: 1. ________________________________________ 2. ________________________________________ 3. ________________________________________ Подтверждаю согласие на обработку в установленном порядке 4 персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы. ______________________________ 4 Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных". _____________________ Дата (день, месяц, год) ________________ (подпись заявителя) ____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)