Об утверждении форм записей и свидетельств о регистрации актов гражданского состояния

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 11 октября 1992 г. N 774 г. Москва Об утверждении форм записей и свидетельств о регистрации актов гражданского состояния Правительство Российской Федерации постановляет: 1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 1993 г. прилагаемые формы записей и свидетельств о регистрации актов гражданского состояния: рождении, заключении брака, расторжении брака, усыновлении (удочерении), установлении отцовства, перемене фамилии, имени, отчества, смерти. 2. Установить, что бланки свидетельств о регистрации актов гражданского состояния изготавливаются по единому образцу на русском языке, а для республик в составе Российской Федерации - на русском языке и государственных языках республик, на территории которых выдаются эти документы. Образцы бланков свидетельств о регистрации актов гражданского состояния разрабатываются и утверждаются Министерством юстиции Российской Федерации. 3. Изготовление бланков свидетельств о регистрации актов гражданского состояния осуществляется Государственным производственным объединением "Гознак" при Министерстве финансов Российской Федерации. 4. Возложить функции заказчика по снабжению органов ЗАГСа бланками свидетельств о регистрации актов гражданского состояния по заявкам органов исполнительной власти республик в составе Российской Федерации, краев, областей, автономной области, автономных округов, городов Москвы и Санкт-Петербурга на акционерное общество "Федеральная контрактная корпорация "Росконтракт" с оплатой выполняемых работ за счет средств, имеющихся в распоряжении соответствующих органов исполнительной власти. 5. Министерству юстиции Российской Федерации по согласованию с Министерством внутренних дел Российской Федерации закреплять за республиками в составе Российской Федерации, краями, областями, автономной областью, автономными округами, городами Москвой и Санкт-Петербургом серии свидетельств о регистрации актов гражданского состояния. 6. Признать утратившим силу пункт 6 постановления Совета Министров РСФСР от 27 апреля 1963 г. N 493 "Вопросы Юридической комиссии Совета Министров РСФСР". Е. ГАЙДАР ____________ УТВЕРЖДЕНЫ постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1992 г. N 174 ФОРМЫ ЗАПИСЕЙ О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N__________ от " "___________ 19 г. (первый, второй экземпляр) Штамп органа загса +-----------------------------------------------------------------------------------------------+ | С В Е Д Е Н И Я О Р Е Б Е Н К Е | +-----------------------------------------------------------------------------------------------+ 1. Фамилия _____________________________________________________________________________________ 2. Имя _________________________________________________________________________________________ 3. Отчество ____________________________________________________________________________________ 4. Пол _________________________________________________________________________________________ 5. Время рождения "__" ____________ 19___ г. 6. Место рождения__________город (селение)___________район____________область (край, республика) 7. Сколько родилось детей: _____________________________________________________________________ (один, двойня, тройня) 8. Живорожденный или мертворожденный ___________________________________________________________ 9. Который по счету ребенок родился у матери, включая новорожденного ___________________________ _________________________________________________________________________________________________ (считая умерших и не считая мертворожденных) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 10. Документы, подтверждающие факт рождения ребенка Справка род. дома N_____ от "___"_________________ 19__ г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 11. Фамилия | -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 12. Имя | -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 13. Отчество | -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 14. Время рождения " " 19 г. |" " 19 г. Возраст | исполнилось лет |исполнилось лет -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 15. Национальность | -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 16. Место постоянного жительства | город |город район |район область (край, республика) |область (край, республика) ул. |ул. д. кв. |д. кв. Постоянно проживает с 19 года |Постоянно проживает с 19 года -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 17. Где и кем работает | (если не работает, то | указать источник средства | существования) | -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 18. Образование: | (подчеркнуть) | высшее, незаконченное высшее, | высшее, незаконченное высшее, среднее общее, неполное среднее, | среднее общее, неполное среднее, среднее специальное, начальное | среднее специальное, и ниже. | начальное и ниже. | ------------------------------------------------------------------------------------------------- 19. Сведения об отце указаны на основании: а) записи акта о заключении брака N_____ от "___" _________19__ г. (дата регистрации) _____________________________________________________________________________________________ (наименование органа загса) б) записи акта об установлении отцовства N____ от "___"__________ 19___ г. (дата регистрации) _____________________________________________________________________________________________ (наименование органа загса) в) заявления матери от " " 19 г. (подпись матери) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 20. Фамилия, имя, отчество, адрес заявителя и его подпись ------------------------------------------------------------------------------------------------- 21. Фамилия, имя, отчество лиц, присутствующих при регистрации рождения и их подписи ------------------------------------------------------------------------------------------------- 22. Выдано свидетельство серия N ------------------------------------------------------------------------------------------------- 23. Для отметок ------------------------------------------------------------------------------------------------- Заведующий отделом (бюро) загса М. П. Регистратор ___________ ВОССТАНОВЛЕННАЯ ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N Штамп органа загса от " " ______________ 19 г. (первый, второй экземпляр) СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, НА КОТОРОЕ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ ЗАПИСЬ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 Фамилия ------------------------------------------------------------------------------------------------- 2 Имя ------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 Отчество ------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 Пол ------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 Время рождения " " 19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 Место рождения город (селение) район область (край, республика) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 Место постоянного жительства город (селение) район область (край, республика) ул. д. кв. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования) ------------------------------------------------------------------------------------------------- СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 9. Фамилия | -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 10. Имя | -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 11. Отчество | -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 12. Национальность | ------------------------------------------------------------------------------------------------- 13. Основание восстановления записи ------------------------------------------------------------------------------------------------- 14. Подпись заявителя ------------------------------------------------------------------------------------------------- 15. Выдано свидетельство серия N ------------------------------------------------------------------------------------------------- 16. Для отметок ------------------------------------------------------------------------------------------------- М. П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор Штамп органа загса от " " 19 г. (первый, второй экземпляр) ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ------------------------------------------------------------------------------------------------- СВЕДЕНИЯ О ВСТУПАЮЩИХ В БРАК ------------------------------------------------------------------------------------------------- ОН | ОНА ------------------------------------------------------+------------------------------------------ | 1. Фамилия | до заключения брака | после заключения | брака | ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 2. Имя | ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 3. Отчество | ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 4. Время рождения " " 19 г. | " " 19 г. Возраст исполнилось лет | исполнилось лет ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 5. Место город (селение) | город (селение) рождения район | район область (край, республика) | область (край, республика) ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 6. Национальность | ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 7. Где и кем работает | (если не работает, то | указать источник средств | существования | ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 8. Образование: среднее специальное, | среднее специальное, (подчеркнуть) среднее общее, | высшее, среднее общее, высшее, незакон- неполное среднее, | незаконченное неполное среднее, ченное высшее, начальное и ниже. | высшее, начальное и ниже. ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 9. Семейное В браке не состоял, | В браке не состояла, положение вдов, | вдова, разведен. | разведена. ------------------------------------------------------------------------------------------------- Сведения об общих ___________________ 19 г. 10. детях (имя, год рождения) ___________________ 19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 11. Место город (селение) | город (селение) постоянного район | район жительства область (край, республика) | область (край, республика) ул. д. кв. | ул. д. кв. Постоянно проживает с года | Постоянно проживает с года ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 12. Документы, удосто- | веряющие личность | ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 13. Подписи вступающих | в брак (добрачные фамилии) | ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 14. Фамилия, имя, отчество лиц, | свидетельствующих заключение | брака и их подписи | ------------------------------------------------------------------------------------------------- 15. Выдано свидетельство серия ____________ N _________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 16. Для отметок ------------------------------------------------------------------------------------------------- М. П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор Штамп органа загса ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N от " " 19 г. (первый, второй экземпляр) ------------------------------------------------------------------------------------------------- СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГАЮЩИХ В БРАК ------------------------------------------------------------------------------------------------- ОН | ОНА -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 1. Фамилия | до расторжения брака | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- после расторжения | брака | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 2. Имя | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 3. Отчество | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 4. Время рождения " " 19 г. |" " 19 г. Возраст исполнилось лет |исполнилось лет -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 5. Национальность | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- город (селение) | город (селение) Место район | район 6. постоянного область (край, республика) | область (край, республика) жительства ул. д. кв. | ул. д. кв. Постоянно проживает с года | Постоянно проживает с года -------------------------------------------------------+----------------------------------------- Где и кем работает | 7. (если не работает, то | указать источник средств | существования | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- Образование: среднее специальное, | среднее специальное, 8. (подчеркнуть) среднее общее, |высшее, среднее общее, высшее, незакон- неполное среднее, |незаконченное неполное среднее, ченное высшее, начальное и ниже. |высшее, начальное и ниже. -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 9. Состоял ли в браке: первом повторном |первом повторном (подчеркнуть) | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 10. Расторгаемый брак заключен в | ------------------------------------------------------------------------------------------------- запись N от " " 19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 11. Основание записи о расторжении брака: а) совместное заявление супругов от "____" ______________ 19___ г. N _________ б) решение суда о расторжении брака района (города) _____________________области (края, республики) от "_____" ___________ 19__ г. Число общих детей до 18 лет в) решение суда__________________________ района (города) _____________________области (края, республики) от " "______________________ 19 г. о признании безвестно отсутствующим или недееспособным __________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) г) приговор суда ________________________ района (города)_____________________ области (края, республики) от " "______________ 19 г. об обсуждении __________________________________ (фамилия, _________________________________________________________ к лишению свободы на________ лет имя, отчество) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 12. Сумма госпошлины,_________ руб., квитанция N_____ | руб., квитанция N подлежащая взысканию, от " " 19 г. |от " " 19 г. и отметка об уплате | (данные сбербанка) | (данные сбербанка) | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 13. Документы, удосто- | веряющие личность | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 14. Подписи расторгающих брак | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 15. Выданы свидетельства серия N | серия N -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 16. Для отметок | ------------------------------------------------------------------------------------------------- М. П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N от " " ___________________ 19 г. (первый, второй экземпляр) Штамп органа загса СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ ------------------------------------------------------------------------------------------------- ДО УСЫНОВЛЕНИЯ | ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 1. Фамилия | ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 2. Имя | ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 3. Отчество | ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 4. Время рождения " " 19 г. | ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 5. Место рождения, город (селение) | номер и дата район | записи акта | о рождении область (край, республика) | | запись акта N_______________| от "____" _____________ 19 г.| | ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 1. Фамилия | ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 2. Имя | ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 3. Отчество | ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 9. Национальность | ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЕ | СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЬНИЦЕ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 10. Фамилия | ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 11. Имя | ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 12. Отчество | ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 13. Национальность | ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- город (селение) | город (селение) 14. Место постоянного район | район жительства область (край, республика) | область (край, республика) ул. д. кв. | ул. д. кв. ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 15. Записываются ли усыновители | родителями ребенка | ------------------------------------------------------------------------------------------------- 16. Основание записи решение _____________________________________ об усыновлении _____________________________________________ от " " ________________ 19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 17. Подписи усыновителей ------------------------------------------------------------------------------------------------- 18. Выдано свидетельство серия N ------------------------------------------------------------------------------------------------- 19. Для отметок ------------------------------------------------------------------------------------------------- М. П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N от " " ___________________19 г. (первый, второй экземпляр) Штамп органа загса СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 1. Фамилия | 2. Имя -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 3. Отчество | 4. Пол -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 5. Время рождения " " 19 г. | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 6. Место рождения, город (селение) | запись акта N номер и дата район | от " " 19 г. записи акта область (край, | о рождении республика) | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 7. Фамилия, имя, отчество | после установления отцовства | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ | СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 8. Фамилия | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 9. Имя | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 10. Отчество | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 11. Время рождения " " 19 г. | " " 19 г. -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 12. Национальность | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 13. Место постоянного город (селение) | город (селение) жительства район | район область (край, республика) | область (край, республика) ул. д. кв. | ул. д. кв. -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 14. Где и кем работает | (если не работает, то | указать источник средств | существования) | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 15. Документы, удостоверяющие | личность родителей | ------------------------------------------------------------------------------------------------- 16. Основание записи об установлении отцовства: а) совместное заявление родителей от " " _________________ 19 г. __________________________ _____________________ (подпись матери) (подпись отца) б) решение суда________________________ района (города)______________ области (края, республики) от " " ________________ 19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 17. Фамилия, имя, отчество, адрес | заявителя и его подпись | ------------------------------------------------------------------------------------------------- 18. Выдано свидетельство ___________ серия ________ N ________ , серия ___________ N _________ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 19. Для заметок | ------------------------------------------------------------------------------------------------- М. П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА N от " " ____________________ 19 г. (первый, второй экземпляр) Штамп органа загса ------------------------------------------------------------------------------------------------- ДО ПЕРЕМЕНЫ | ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ | 1. Фамилия | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 2. Имя | -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 3. Отчество | ------------------------------------------------------------------------------------------------- 4. Время рождения " " 19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 5. Место рождения, город (селение) район номер и дата область (край, республика) записи акта запиь акта N от " " 19 г. о рождении ------------------------------------------------------------------------------------------------- 6. Национальность ------------------------------------------------------------------------------------------------- 7. Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 8. Место постоянного город (селение) район жительства область (край, республика) ул. д. кв. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 9. Основание записи о перемене фамилии, имени, отчества ------------------------------------------------------------------------------------------------- 10. Отметка об уплате квитанция N от " " 19 г. госпошлины (данные сбербанка) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 11. Документы, удостоверяющие личность ------------------------------------------------------------------------------------------------- 12. Подпись заявителя ------------------------------------------------------------------------------------------------- 13. Выдано свидетельство серия N ------------------------------------------------------------------------------------------------- 14. Для отметок ------------------------------------------------------------------------------------------------- М. П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N от " " 19 г. (первый, второй экземпляр) Штамп органа загса ------------------------------------------------------------------------------------------------- 1. Фамилия ------------------------------------------------------------------------------------------------- 2. Имя ------------------------------------------------------------------------------------------------- 3. Отчество ------------------------------------------------------------------------------------------------- 4. Пол ------------------------------------------------------------------------------------------------- 5*. Национальность ------------------------------------------------------------------------------------------------- 6. Время смерти " "__________________19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 7. Место смерти город__________________ район __________________ область _________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 8. Причина смерти ------------------------------------------------------------------------------------------------- 9. Время и место " " 19 г. город (селение)_______________________________ рождения район ____________________ область (край, республика) Возраст_________ исполнилось_________ лет. Для детей моложе одного года указать _________________месяцев и ______________ дней, а также какой по счету ребенок у матери _______ и возраст матери _______ лет ------------------------------------------------------------------------------------------------- 10*. Где постоянно город (селение) ___________________________ район _______________________ проживал область (карй, республика)_________________________________________________ ул. _______________________________________________________________________ Постоянно проживал с ___________ года _____________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 11*. Семейное положение (подчеркнуть): состоял в браке, никогда не состоял в браке, вдовец (вдова), разведен (а). ------------------------------------------------------------------------------------------------- 12*. Где и кем работал (если не работал, то указать источник средств существования, а для пенсионеров - также прежнее основное занятие) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 13*. Образование: среднее специальное, (подчеркнуть) среднее общее, высшее, неполное среднее, незаконченное высшее, начальное и ниже ------------------------------------------------------------------------------------------------- 14. Документы, подтверждающие Врачебное свидетельство N ______________от " "_________________ 19 г. факт смерти ------------------------------------------------------------------------------------------------- 15. Фамилия, имя, отчество, адрес заявителя и его подпись ------------------------------------------------------------------------------------------------- 16. Выдано свидетельство________ серия ________________ N ____ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 17*. Для отметок ------------------------------------------------------------------------------------------------- Заведующий отделом (бюро) загса М. П. Регистратор _________________ *В акте о смерти ребенка моложе 1 года графы 5, 10, 11, 12, 13 заполняются в отношении матери на основании врачебного свидетельства (фельдшерской справки) о смерти. ____________ УТВЕРЖДЕН постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1992 г. N 774 ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВ, ВЫДАВАЕМЫХ НА ОСНОВАНИИ ЗАПИСЕЙ О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ Гражданин (ка) Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ родился (лась) Число, месяц, год _________________________________________________ (прописью) Место рождения: город, селение_____________________________________ район______________________________________________________________ область, край______________________________________________________ республика_________________________________________________________ о чем в книге регистрации актов о рождении 19 года месяца числа произведена запись за N Отец Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ национальность_____________________________________________________ Мать Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ национальность_____________________________________________________ Место регистрации Наименование и_____________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________ Дата выдачи " " 19 г. М. П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер _____________ Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА Гражданин Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ родившийся " " 19 г. место рождения ____________________________________________________ и гражданка Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ родившаяся " " 19 г. место рождения_____________________________________________________ заключили брак Число, месяц, год__________________________________________________ (прописью) о чем в книге регистрации актов о заключении брака 19 года месяца числа произведена запись за N После заключения брака присвоены фамилии: мужу_______________________________________________________________ жене_______________________________________________________________ Место регистрации Наименование и_____________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________ Дата выдачи " " 19 г. М. П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер ___________ Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА Брак между гражданином Фамилия, имя, отчество________________________________________ и гражданкой Фамилия, имя, отчество________________________________________ расторгнут, о чем в книге регистрации актов о расторжении брака 19 года месяца числа произведена запись за N После расторжения брака присвоены фамилии: ему________________________________________________________________ ей_________________________________________________________________ Место регистрации Наименование и_____________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________ Свидетельство выдано гражданину(ке) Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ Дата выдачи " " 19 г. М. П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер ___________ Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) Гражданин(ка) Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ родившийся(аяся) " " 19 г. место рождения_____________________________________________________ усыновлен (удочерена) гражданином Фамилия, имя, отчество, национальность_____________________________ и гражданкой Фамилия, имя, отчество, национальность_____________________________ в присвоением ему (ей) фамилии____________________________________________________________ имени___________________ отчества_______________________________ о чем в книге регистрации актов об усыновлении (удочерении) 19 года месяца числа произведена запись за N Место регистрации Наименование и________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа__________________________________ Дата выдачи " " 19 г. М. П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер ___________ Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА Гражданин Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ признан отцом ребенка Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ родившегося " " 19 г. у гражданки Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ о чем в книге регистрации актов об установлении отцовства 19 года месяца числа произведена запись за N Место регистрации Наименование и_____________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________ Дата выдачи " " 19 г. М. П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер ___________ Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА Гражданин(ка) Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ родившийся(аяся) " " 19 г. место рождения_____________________________________________________ переменил(а) фамилию, имя, отчество, на____________________________ о чем в книге регистрации актов о перемене фамилии, имени, отчества 19 года месяца числа произведена запись за N Место регистрации Наименование и_____________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________ Дата выдачи " " 19 г. М. П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер ___________ Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ Гражданин(ка) Фамилия,имя, отчество______________________________________________ умер(ла) Число, месяц, год__________________________________________________ (прописью) в возрасте лет о чем в книге регистрации актов о смерти 19 года месяца числа произведена запись за N Причина смерти_____________________________________________________ ___________________________________________________________________ Место смерти: город, селение_______________________________________ район______________________________________________________________ область, край______________________________________________________ республика_________________________________________________________ Место регистрации Наименование и_____________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________ Дата выдачи " " 19 г. М. П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер ___________