Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения

ПРИКАЗ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 декабря 2006 г. N 874 Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения Зарегистрирован Минюстом России 19 января 2007 г. Регистрационный N 8823 В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018) приказываю: 1. Утвердить форму "Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения" согласно приложению. 2. Пенсионному фонду Российской Федерации организовать изготовление бланков формы "Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения" и обеспечение указанными бланками соответствующих территориальных органов. 3. Рекомендовать руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющих функции в области социальной защиты населения, организовать изготовление бланков формы "Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения" и обеспечение указанными бланками соответствующих органов. Министр М.Ю.Зурабов ____________ Приложение Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ___________________________________________________________________ (наименование и адрес органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, или органа социальной защиты населения) Н А П Р А В Л Е Н И Е на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения Дата выдачи "__"_____________20__г. 1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу: _____________________________________ 2. Дата рождения: _____________________ 3. Пол: ___________________ 4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела гражданина, выехавшего за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): _______ ___________________________________________________________________ 5. Документы, удостоверяющие личность гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу, его место жительства или пребывания на территории Российской Федерации: наименование документа ________________ серия __________ N ________ кем выдан __________________________ когда выдан __________________ 6. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии законного представителя): _________________________________ 7. Документы, удостоверяющие личность законного представителя гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии законного представителя): наименование документа _________________ серия _________ N ________ кем выдан ___________________________ когда выдан ______________ 8. Социальная категория (нужное подчеркнуть): инвалид первой, второй, третьей групп; ребенок-инвалид; получатель пенсии (указать вид пенсии _______________________); получатель социальной выплаты, имеющий право на меры социальной поддержки в соответствии с законодательством Российской Федерации; безработный; другое (вписать): ________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 9. Особая социальная категория (нужное подчеркнуть): участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; участник ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк"; участник ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф на других объектах (кроме Чернобыльской АЭС и ПО "Маяк"); лицо, проживающее на радиационно загрязненной территории; ветеран подразделения особого риска; ветеран Великой Отечественной войны; ветеран боевых действий; участник контртеррористической операции на территории Чеченской Республики; бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии; другое (вписать): __________________________________________ 10. Документы, подтверждающие отношение к социальной (особой социальной) категории: наименование документа __________________ серия ________ N ________ кем выдан __________________________ когда выдан __________________ 11. Наименование и адрес места работы: ____________________________ ___________________________________________________________________ 12. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу: _______________________________________________________ (указать должность, профессию, специальность, ___________________________________________________________________ квалификацию, продолжительность работы по указываемой профессии, специальности, должности; если не работает, внести запись "не работает") 13. Наименование и адрес образовательного учреждения, образовательного учреждения профессионального образования (указываемое подчеркнуть): ________________________________________ 14. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ________________ 15. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: _________________________________________________________ 16. Семейное положение (нужное подчеркнуть): одинокий; семейный; ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей 17. Характеристика семьи (нужное подчеркнуть): полная; полная многодетная; неполная; неполная многодетная 18. Роль в семье (нужное подчеркнуть): кормилец (указать число иждивенцев: _______), иждивенец, член семьи 19. Количество членов семьи: ________, в том числе детей: ________; из числа членов семьи количество инвалидов: ________________, в том числе детей-инвалидов: __________________ 20. Вид жилья (нужное подчеркнуть): не имеет жилья; комната в коммунальной квартире; отдельная квартира; собственный дом (часть дома); комната в общежитии; жилое помещение в учреждении социального обслуживания; иное (указать) __________________________ 21. Наличие в жилье основных видов удобств (нужное подчеркнуть): лифт, мусоропровод, горячая вода, холодная вода, канализация, ванная (душ), центральное паровое отопление, печное отопление, газ, электричество, телефон 22. Пункты 11-21 настоящего Направления заполнены (нужное подчеркнуть) со слов гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу; со слов его законного представителя; предъявленных документов (перечислить): _________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 23. Признаки ограничения жизнедеятельности, вызывающие нуждаемость в мерах социальной защиты (указываемое подчеркнуть): полная или частичная утрата способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью 24. Перечень предъявленных медицинских документов (амбулаторная карта, выписки из стационаров, справки медицинских организаций, заключения врачей-специалистов, другие медицинские документы), подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм и дефектов: а) ________________________________________________________________ б) ________________________________________________________________ в) ________________________________________________________________ г) ________________________________________________________________ 25. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности; уточнения формулировки причины инвалидности, сроков инвалидности; разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида; для другого (вписать): ________________________________________________________ Руководитель органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, или органа социальной защиты населения _________ _____________________ (нужное подчеркнуть) (подпись) (расшифровка подписи) М. П. ____________