О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИКАЗ Москва 22 февраля 2017 г. № 45 О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 Зарегистрирован Минюстом России 4 мая 2017 г. Регистрационный № 46609 В соответствии с главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2011, № 49, ст. 7047; 2012, № 49, ст. 6758; 2013, № 27, ст. 3477; № 48, ст. 6165; 2016, № 1, ст. 52) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю: Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 г., регистрационный № 19614) с изменениями, внесенными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. № 144 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 декабря 2011 г., регистрационный № 22523), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 июля 2015 г. № 130 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 июля 2015 г., регистрационный № 38182), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29 декабря 2015 г. № 277 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 27 января 2016 г., регистрационный номер № 40813), согласно приложению к настоящему приказу. Председатель Н.Н.Стадченко _____________ Приложение к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22 февраля 2017 г. № 45 Изменения, вносимые в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 1. В пункте 10 слова "(кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования)" исключить. 2. В пункте 14: а) подпункт "а" изложить в следующей редакции: "а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;"; б) подпункт "б" считать утратившим силу. 3. В пункте 17 слова "определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 настоящего Порядка, и" исключить. 4. Абзац первый пункта 19 изложить в следующей редакции: "19. По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования. В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку. В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.". 5. В пункте 21 после слов "проводится путем проверки" добавить слова "(в том числе с использованием автоматизированной системы)". 6. В пункте 25: а) подпункт "е" изложить в следующей редакции: "е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;"; б) подпункт "ж" считать утратившим силу. 7. В пункте 30: а) слова "определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 настоящего Порядка, и" исключить. б) цифру "0,8" заменить на цифру "0,5". 8. В подпункте "а" пункта 33 после слов "средней продолжительности лечения," добавить слова "укороченных или удлиненных сроков лечения,". 9. В подпункте "б" пункта 34 слова ", разделенным по возрасту, полу и другим признакам" исключить. 10. Пункт 37 изложить в следующей редакции: "37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи. В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 6 к настоящему Порядку. В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку. В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку). Страховые медицинские организации на основании актов экспертизы качества медицинской помощи готовят предложения по улучшению качества медицинской помощи и направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с приложением планов мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями.". 11. Пункт 43 изложить в следующей редакции: "43. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, и составляет: а) от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее: 8% - в круглосуточном стационаре; 8% - в дневном стационаре; 0,8% - при амбулаторно-поликлинической помощи; 3% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации; б) от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее: 5% - в круглосуточном стационаре; 3% - в дневном стационаре; 0,5% - при амбулаторно-поликлинической помощи; 1,5% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации. В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.". 12. В пункте 52 после слов "соответствующего запроса медицинскую," добавить слова "в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты,". 13. Пункт 57 дополнить абзацем следующего содержания: "Медицинская организация уведомляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае непредставления страховой медицинской организацией акта в установленный срок.". 14. В пункте 58: а) в абзаце втором после слов "и один экземпляр" добавить слова "с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи,"; б) дополнить абзацем следующего содержания: "Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.". 15. В подпункте "б" пункта 66 слова "(по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)" исключить. 16. В пункте 67: а) абзац первый дополнить словами "с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по пункту 74 (при наличии) настоящего Порядка."; б) абзац третий дополнить словами ", превышение установленного времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме;". 17. В пункте 73: а) подпункт "в" изложить в следующей редакции: "в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю."; б) дополнить абзацем следующего содержания: "К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).". 18.Пункт 77 дополнить абзацем следующего содержания: "При несогласии территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, территориальные фонды обязательного медицинского страхования согласовывают кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу повторно.". 19. В приложениях 3, 5 к настоящему Порядку слово "(целевой)" исключить. 20. В приложении 6 к настоящему Порядку: а) слово "(плановой)" заменить словом "(сводный)"; б) слова "Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему Порядку):" заменить словами "Проверено случаев оказания медицинской помощи:"; в) таблицу изложить в следующей редакции: |---|-------------|------------|------------|---|---------|-------| | № | № полиса | Вид, № | Даты |Код|Оплачено |Служеб-| |п/п|обязательного| медицинской| обращений |МКБ|за меди- | ная | | |медицинского |документации|------|-----| | цинские |отметка| | | страхования | |начало|конец| | услуги | | |---|-------------|------------|------|-----|---|---------|-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |---|-------------|------------|------|-----|---|---------|-------| | | | | | | | | | |---|-------------|------------|------|-----|---|---------|-------| г) слова "Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи: _________________ Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _________ случаев на сумму ______ руб. Штраф по _____________ случаям на сумму ________________ руб." исключить. 21. В приложении 8 к настоящему Порядку: а) пункт 3.11. признать утратившим силу; б) подпункт 1.1.3. пункта 1.1., пункт 3.5., пункт 4.2., подпункт 4.6.1. пункта 4.6. изложить в следующих редакциях: "1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме."; "3.5. Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова."; "4.2. Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи."; "4.6.1. Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы."; в) пункт 4.6. дополнить новым подпунктом 4.6.2: "4.6.2. Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.". 22. В приложении 10 к настоящему Порядку: а) слово "(плановой)" исключить; б) таблицу изложить в следующей редакции: |---|-------------|------------|------------|---|---------|-------| | № | № полиса | Вид, № | Даты |Код|Оплачено |Служеб-| |п/п|обязательного| медицинской| обращений |МКБ|за меди- | ная | | |медицинского |документации|------|-----| | цинские |отметка| | | страхования | |начало|конец| | услуги | | |---|-------------|------------|------|-----|---|---------|-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |---|-------------|------------|------|-----|---|---------|-------| | | | | | | | | | |---|-------------|------------|------|-----|---|---------|-------| в) слова "Признаны содержащими дефекты/нарушения _____________ случаев на сумму ____________ рублей. Не предъявлено для медико-экономической экспертизы __________. Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _________ случаев на сумму ____________ рублей. Штраф по ____________ случаям на сумму ______________ рублей." исключить. _____________