Об утверждении формы заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 27 марта 2018 г. № 121н Об утверждении формы заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов Зарегистрирован Минюстом России 13 апреля 2018 г. Регистрационный № 50760 В соответствии с пунктом 5 Правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 25 августа 2017 г. № 1015 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, № 36, ст. 5440), приказываю: Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов. Врио Министра Д.В.Костенников УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 марта 2018 г. № 121н Форма В Министерство здравоохранения Российской Федерации Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов 1. ___________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма медицинской организации) 2. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации медицинской организации ________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр юридических лиц) 3. Адрес медицинской организации и место (места) осуществления медицинской деятельности _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (адреса, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты медицинской организации) 4. Идентификационный номер налогоплательщика __________________________ ___________________________________________________________________________ (ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе) 5. Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов в целях (указывается соответствующая цель (цели): 1) установление безопасности и (или) переносимости биомедицинских клеточных продуктов, в том числе выявление побочных действий при их применении; 2) установление безопасности и эффективности биомедицинских клеточных продуктов, в том числе подбор оптимальных дозировок биомедицинского клеточного продукта и курсов лечения, для пациентов с определенными заболеваниями; 3) выявление особенностей взаимодействия биомедицинских клеточных продуктов с лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, пищевыми продуктами, другими биомедицинскими клеточными продуктами; 4) изучение возможности расширения показаний для применения зарегистрированных биомедицинских клеточных продуктов. Заявление составлено "__" __________ 20__ г. ______________________________________ (подпись руководителя медицинской организации или ее уполномоченного представителя*) __________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя медицинской организации или ее уполномоченного представителя) М.П. медицинской организации (при наличии) _____________ * В случае подписания заявления уполномоченным представителем медицинской организации к заявлению прилагается документ, подтверждающий его полномочия. _____________