Об утверждении форм документов о результатах определения бюро (главными бюро) медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и Инструкции о порядке их заполнения

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 15 октября 2001 г. N 75 Об утверждении форм документов о результатах определения бюро (главными бюро) медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и Инструкции о порядке их заполнения Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 13 ноября 2001 г. Регистрационный N 3030 В целях реализации постановления Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 г. N 789 "Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 43, ст. 4247) Министерство труда и социального развития Российской Федерации постановляет: 1. Утвердить: формы документов о результатах определения бюро (главными бюро) медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах согласно приложению N 1; Инструкцию о порядке заполнения форм документов о результатах определения бюро (главными бюро) медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах согласно приложению N 2. 2. В связи с принятием настоящего постановления на территории Российской Федерации не применяются Выписка из акта освидетельствования во ВТЭК о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, нуждаемости в дополнительных видах помощи (1503005) и Справка о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, нуждаемости в дополнительных видах помощи (1503006), утвержденные постановлением Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам от 18 июня 1984 г. N 188 "Об утверждении форм документов Унифицированной системы документации по социальному обеспечению (УСДСО)". ______________ Приложение N 1 к постановлению Минтруда России от 15 октября 2001 г. N 75 1503005 МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ___________________________________________________________________ (республика, край, область) ___________________________________________________________________ (город, городской район, сельский район) ___________________________________________________________________ (вид и профиль бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы) ВЫПИСКА ИЗ АКТА N ___ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах к Справке серия ______ N _______ (пересылается страхователю (работодателю) или страховщику) ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства) ___________________________________________________________________ Дата освидетельствования __________________________________________ ------------------------------------------------------------------- оборотная сторона Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______ ___________________________________________________________________ (указывается прописью) в связи с ______________________________ от _______________________ ___________________________________________________________________ Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности: ___________________________________________________________________ с _______________________ до ______________________________________ Дата очередного освидетельствования _______________________________ Основание: акт N ______ освидетельствования в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы. Дата __________________ М. П. Руководитель бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы ___________________ (инициалы, фамилия) подпись 1503006 МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ___________________________________________________________________ (республика, край, область) ___________________________________________________________________ (город, городской район, сельский район) ___________________________________________________________________ (вид и профиль бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы) Справка серия _______ N ______ о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (выдается освидетельствованному) ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________ Дата освидетельствования __________________________________________ ------------------------------------------------------------------- оборотная сторона Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______ ___________________________________________________________________ (указывается прописью) в связи с _____________________________ от ________________________ Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности: ___________________________________________________________________ с ______________________ до _______________________________________ Дата очередного освидетельствования _______________________________ Основание: акт N ________ освидетельствования в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы. Дата ____________________ М. П. Руководитель бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы ___________________ (инициалы, фамилия) подпись _______________ Приложение N 2 к постановлению Минтруда России от 15 октября 2001 г. N 75 ИНСТРУКЦИЯ о порядке заполнения форм документов о результатах определения бюро (главными бюро) медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах 1. К документам о результатах определения бюро (главными бюро) медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах относятся: Выписка из акта освидетельствования в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (далее - выписка) и Справка о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (далее - справка). 2. Выписка и справка предназначены для подтверждения факта определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и внесения в них соответствующего решения бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы. 3. Все реквизиты выписки и справки заполняются в точном соответствии с записями аналогичных реквизитов в акте освидетельствования в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы. 4. В строке "Дата освидетельствования" в выписке и справке указываются две даты: дата начала и дата окончания медико-социальной экспертизы. 5. В строке "Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах" выписки и справки делается запись об установленных процентах утраты профессиональной трудоспособности. 6. В строке "в связи с __ от __" выписки и справки делается запись о несчастном случае на производстве или профессиональном заболевании, номере и дате составления акта по ф. Н-1 (или дате решения суда) с указанием даты несчастного случая на производстве или заключения специализированного лечебно-профилактического учреждения о профессиональном характере заболевания (делается ссылка на документы, подтверждающие факт установления диагноза). 7. В строке "Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности" выписки и справки указывается срок, на который определены проценты утраты профессиональной трудоспособности: после предлога "с" указывается дата начала экспертизы, после предлога "до" указывается дата (число, месяц, год), до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности. 8. В строке "Дата очередного освидетельствования" выписки и справки указывается дата (число, месяц, год), на которую назначено переосвидетельствование, при этом число и месяц даты очередного освидетельствования должны совпадать с числом и месяцем даты начала экспертизы предыдущего освидетельствования, если степень утраты профессиональной трудоспособности установлена сроком на один или два года. При определении степени утраты профессиональной трудоспособности без указания срока переосвидетельствования в указанной строке делается запись "бессрочно". 9. В строке "Основание" выписки и справки указывается номер акта освидетельствования в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы. 10. В строке "Дата" выписки и справки указывается дата их выдачи. 11. Выписка и справка подписываются руководителем бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы (подпись расшифровывается) и заверяются печатью. 12. Ответственность за правильность заполнения выписки и справки несет руководитель бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы. ______________