О внесении изменений в приложение № 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам"

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 30 января 2017 г. № 96н О внесении изменений в приложение № 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам" Зарегистрирован Минюстом России 15 февраля 2017 г. Регистрационный № 45668 Приказываю: Внести изменения в приложение № 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 августа 2012 г., регистрационный № 25076) с изменениями, внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 7 сентября 2015 г. № 602н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 ноября 2015 г., регистрационный № 39785), от 28 января 2016 г. № 27н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2016 г., регистрационный № 41188), согласно приложению. Министр М.А.Топилин _________________ Приложение к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 января 2017 г. № 96н Изменения, которые вносятся в приложение № 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам" Приложение № 1 изложить в следующей редакции: "Приложение № 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н Форма ___________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица Фамилия ___________________________________________________________ Имя ___________________ Отчество (при наличии) ____________________ Число, месяц, год и место рождения ________________________________ ___________________________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________ _ _ Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): |_| муж. |_| жен. Гражданство _______________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________ серия, номер ___________________ дата выдачи ______________________ орган, выдавший документ __________________________________________ ___________________________________________________________________ Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________ ___________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства) Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________ (почтовый адрес места ___________________________________________________________________ пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) Адрес места фактического проживания в Российской Федерации _____ ___________________________________________________________________ (почтовый адрес места фактического проживания) Адрес места жительства на территории другого государства __________ ___________________________________________________________________ (заполняется на русском языке и языке государства проживания) Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации ______________________________________________________ (почтовый адрес места жительства) ___________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________ Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета. Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате): _ 1) |_| через кредитную организацию путем зачисления на счет № ____________________________________, открытый в _____________________________________________________ __________________________________________________________________; (указывается полное наименование кредитной организации) _ 2) |_| через организацию почтовой связи (сделать отметку в соответствующем квадрате): _ |_| путем вручения на дому по адресу _______________________ __________________________________________________________________, (указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка) _ |_| путем вручения в кассе организации; _ 3) |_| через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий: __________________________________________________________________: (указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате) _ |_| путем вручения на дому по адресу _______________________ __________________________________________________________________, (указывается адрес, по которому должна производиться доставка) _ |_| путем вручения в кассе организации. Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) (нужное подчеркнуть): фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя _____________________________________________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________; почтовый адрес представителя для направления разъяснений, решений территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации __________________________________________________________________; (почтовый адрес) юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя _______________________________ __________________________________________________________________; документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____ серия, номер _____________________ дата выдачи ____________________ орган, выдавший документ _________________________________________; документ, подтверждающий полномочия представителя: наименование ______________________________________________________ номер ___________________________ дата выдачи _____________________ орган, выдавший документ __________________________________________ __________________________________________________________________; телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, или лица, ее представляющего ______________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________ __________________________________ (дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица (его представителя))". __________________ Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания. Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации. Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица. __________________