Об утверждении Правил предоставления субсидий из федерального бюджета российским организациям на возмещение части затрат на реализацию проектов по организации и проведению клинических исследований лекарственных препаратов в рамках подпрограммы "Развитие производства лекарственных средств" государственной программы Российской Федерации "Развитие фармацевтической и медицинской промышленности" на 2013-2020 годы

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 1 октября 2015 г. N 1045 МОСКВА Об утверждении Правил предоставления субсидий из федерального бюджета российским организациям на возмещение части затрат на реализацию проектов по организации и проведению клинических исследований лекарственных препаратов в рамках подпрограммы "Развитие производства лекарственных средств" государственной программы Российской Федерации "Развитие фармацевтической и медицинской промышленности" на 2013-2020 годы Правительство Российской Федерации постановляет: Утвердить прилагаемые Правила предоставления субсидий из федерального бюджета российским организациям на возмещение части затрат на реализацию проектов по организации и проведению клинических исследований лекарственных препаратов в рамках подпрограммы "Развитие производства лекарственных средств" государственной программы Российской Федерации "Развитие фармацевтической и медицинской промышленности" на 2013-2020 годы. Председатель Правительства Российской Федерации Д.Медведев __________________________ УТВЕРЖДЕНЫ постановлением Правительства Российской Федерации от 1 октября 2015 г. N 1045 ПРАВИЛА предоставления субсидий из федерального бюджета российским организациям на возмещение части затрат на реализацию проектов по организации и проведению клинических исследований лекарственных препаратов в рамках подпрограммы "Развитие производства лекарственных средств" государственной программы Российской Федерации "Развитие фармацевтической и медицинской промышленности" на 2013-2020 годы 1. Настоящие Правила устанавливают порядок и условия предоставления субсидий из федерального бюджета российским организациям на возмещение части затрат на реализацию проектов по организации и проведению клинических исследований лекарственных препаратов в рамках подпрограммы "Развитие производства лекарственных средств" государственной программы Российской Федерации "Развитие фармацевтической и медицинской промышленности" на 2013-2020 годы (далее соответственно - проект, субсидия). 2. Субсидии предоставляются в целях развития инновационного потенциала фармацевтической промышленности в соответствии с приоритетными направлениями научных исследований в области инновационного развития здравоохранения, а также в целях достижения значений следующих целевых показателей подпрограммы "Развитие производства лекарственных средств" государственной программы Российской Федерации "Развитие фармацевтической и медицинской промышленности" на 2013-2020 годы: а) доля лекарственных средств отечественного производства в общем объеме потребления (в денежном выражении); б) объем инвестиций в научные исследования, разработки, технологические инновации и перевооружение производства лекарственных средств. 3. Под приоритетными направлениями научных исследований в области инновационного развития здравоохранения в настоящих Правилах понимаются: а) разработка противоопухолевых препаратов, совершенствование подходов ранней диагностики опухолевых заболеваний, выявление нового поколения онкомаркеров; б) разработка лекарственных средств в области регенеративных технологий; в) разработка лекарственных средств для ранней диагностики и лечения аутоиммунных и нейродегенеративных заболеваний; г) разработка лекарственных средств для ранней диагностики и лечения эндокринных заболеваний, в том числе сахарного диабета; д) разработка лекарственных средств для ранней диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний; е) разработка лекарственных средств и средств диагностики для предупреждения, лечения и выявления инфекционных заболеваний; ж) разработка лекарственных средств для профилактики, диагностики и лечения туберкулеза; з) разработка лекарственных средств для вакцинопрофилактики и лечения особо опасных вирусных заболеваний, в том числе ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. 4. Под проектом понимается комплекс взаимосвязанных мероприятий и процессов по организации и проведению клинического исследования одного лекарственного препарата (с одним международным непатентованным наименованием или при отсутствии такого наименования соответствующим химическим или группировочным наименованием), ограниченный по времени и ресурсам, в том числе с привлечением третьих лиц. 5. Субсидии предоставляются в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий финансовый год и плановый период, и лимитов бюджетных обязательств, утвержденных в установленном порядке Министерству промышленности и торговли Российской Федерации на цели, указанные в пункте 1 настоящих Правил. 6. Субсидии предоставляются российской организации, зарегистрированной в Российской Федерации и имеющей лицензию на производство лекарственных средств для медицинского применения. 7. Субсидии предоставляются российской организации на следующих условиях: а) бизнес-план проекта предусматривает начало выпуска в гражданский оборот лекарственного препарата, разработанного в рамках проекта, не позднее 3 лет с даты заключения договора о предоставлении субсидии; б) бизнес-план проекта предусматривает получение российской организацией выручки от реализации разработанного в рамках проекта лекарственного препарата суммарно за 3 года со дня начала его выпуска в размере, не менее чем в 3 раза превышающем размер предоставленной субсидии; в) российская организация имеет разрешение на проведение клинического исследования заявленного лекарственного препарата, выданное уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в установленном порядке; г) наработка образцов заявленного лекарственного препарата для проведения клинических исследований осуществляется на производственной площадке, указанной в лицензии на производство лекарственных средств для медицинского применения; д) проект не предполагает организацию и проведение клинических исследований лекарственного препарата при наличии в государственном реестре лекарственных средств для медицинского применения сведений о зарегистрированных отечественных лекарственных препаратах с идентичным международным непатентованным наименованием (или при отсутствии такого соответствующим химическим или группировочным наименованием) на день подачи документов в соответствии с пунктом 10 настоящих Правил; е) проведение клинических исследований лекарственного препарата осуществляется на территории Российской Федерации в клинических исследовательских центрах, аккредитованных Министерством здравоохранения Российской Федерации; ж) проект не предполагает финансирование из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с иными нормативными правовыми актами; з) проект направлен на достижение целей, предусмотренных пунктом 2 настоящих Правил. 8. Субсидии предоставляются на возмещение фактически осуществленных не ранее 1 января 2015 г. и документально подтвержденных следующих затрат российской организации, связанных с реализацией проекта, предусмотренных бизнес-планом проекта: а) на приобретение сырья, расходных материалов для наработки образцов разрабатываемого лекарственного препарата; б) на приобретение лекарственных препаратов сравнения; в) на оплату услуг сторонних организаций по проведению лабораторных, клинико-диагностических исследований, обработке полученных клинических данных, а также по транспортировке клинических образцов; г) на страховые взносы по страхованию жизни и здоровья пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственного препарата. 9. Субсидии предоставляются на основании договора о предоставлении субсидии, заключенного между Министерством промышленности и торговли Российской Федерации и российской организацией. Договор о предоставлении субсидии предусматривает: а) цели, условия и порядок предоставления субсидии; б) сроки перечисления субсидии; в) обязанность Министерства промышленности и торговли Российской Федерации и органов государственного финансового контроля проводить проверки соблюдения российской организацией условий, целей и порядка предоставления субсидии, которые установлены договором о предоставлении субсидии и настоящими Правилами, и согласие этой организации на проведение таких проверок; г) ответственность российской организации за неисполнение или ненадлежащее исполнение принятых обязательств, в том числе по достижению значений показателей (индикаторов) эффективности реализации проекта; д) порядок возврата сумм, использованных российской организацией, в случае установления по итогам проверок, проведенных Министерством промышленности и торговли Российской Федерации и (или) органами государственного финансового контроля, факта нарушения условий, целей и порядка предоставления субсидии, которые определены настоящими Правилами и договором о предоставлении субсидии, а также порядок применения в случае недостижения установленных количественных значений показателей (индикаторов) эффективности реализации проекта, предусмотренных подпунктом "з" настоящего пункта, штрафных санкций, расчет размера которых осуществляется согласно приложению N 1. Размер штрафных санкций пропорционален степени недостижения значений целевых показателей реализации проекта, указанных в договоре о предоставлении субсидии; е) условия расторжения договора о предоставлении субсидии, включая условие одностороннего расторжения Министерством промышленности и торговли Российской Федерации указанного договора в случае неисполнения российской организацией в течение 12 месяцев реализации проекта контрольных событий, предусмотренных планом-графиком реализации проекта; ж) порядок, форма и сроки представления отчетности о достижении значений целевых показателей реализации проекта, предусмотренных договором о предоставлении субсидии, и об осуществлении затрат, источником финансового обеспечения которых является субсидия, в том числе порядок осуществления фактической проверки достижения заявленных значений показателей (индикаторов) эффективности реализации проектов после их завершения; з) количественные значения следующих показателей (индикаторов) эффективности реализации проекта по годам в течение срока реализации проекта: увеличение доли лекарственных средств отечественного производства в общем объеме потребления (в денежном выражении); увеличение объема инвестиций в научные исследования, разработки, технологические инновации и перевооружение производства лекарственных средств; начало выпуска в гражданский оборот лекарственного препарата, разработанного в рамках проекта, не позднее 3 лет с даты заключения договора о предоставлении субсидии; получение российской организацией выручки от реализации разработанного в рамках проекта лекарственного препарата суммарно за 3 года со дня начала его выпуска в размере, не менее чем в 3 раза превышающем размер предоставленной субсидии; и) сведения о целевых показателях реализации проекта, в том числе: план-график реализации проекта, включая контрольные события и динамику достижения значений целевых показателей по годам его реализации; итоги реализации проекта; к) требование ведения российской организацией раздельного учета затрат, источником финансового обеспечения которых является субсидия; л) порядок и случаи возврата в текущем финансовом году российской организацией остатков субсидии, не использованных в отчетном финансовом году; м) запрет конвертации в иностранную валюту полученных из федерального бюджета средств. 10. Для заключения договора о предоставлении субсидии российская организация представляет в Министерство промышленности и торговли Российской Федерации следующие документы: а) сопроводительное письмо с указанием реквизитов российской организации; б) копии учредительных документов, заверенные руководителем российской организации; в) копия бизнес-плана проекта с планом-графиком реализации проекта, содержащим контрольные события и динамику достижения значений целевых показателей по годам его реализации, включающим смету затрат на реализацию проекта по годам, заверенная руководителем российской организации; г) копия выписки из Единого государственного реестра юридических лиц, выданной не ранее 2 месяцев до дня представления документов, заверенная в установленном порядке (в случае непредставления российской организацией такого документа Министерство промышленности и торговли Российской Федерации запрашивает его самостоятельно); д) копия лицензии на производство лекарственных средств для медицинского применения; е) копия разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата, выданного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 11. Министерство промышленности и торговли Российской Федерации регистрирует документы, указанные в пункте 10 настоящих Правил, в порядке их поступления. 12. Министерство промышленности и торговли Российской Федерации рассматривает в порядке поступления документы, указанные в пункте 10 настоящих Правил, и в течение 15 календарных дней со дня их поступления заключает с российской организацией договор о предоставлении субсидии либо отказывает ей (в письменной форме) в заключении такого договора в случае несоответствия представленных документов положениям пункта 10 настоящих Правил. 13. Субсидия предоставляется на возмещение не более 50 процентов затрат российской организации, указанных в пункте 8 настоящих Правил. Максимальный размер субсидии, выдаваемой одной российской организации, не может превышать 200 млн. рублей за весь срок действия договора о предоставлении субсидии. 14. Субсидия предоставляется не более 2 раз в год. Для получения субсидии российские организации не позднее 5 апреля и 5 декабря текущего года представляют в Министерство промышленности и торговли Российской Федерации заявление о предоставлении субсидии, составленное в произвольной форме и подписанное руководителем российской организации, и следующие документы: а) копии договоров и первичных учетных документов (счетов-фактур, актов сдачи-приемки выполненных работ, товарных накладных, платежных ведомостей), подтверждающих осуществление затрат по направлениям, указанным в пункте 8 настоящих Правил, заверенные в установленном порядке; б) справка, подписанная руководителем и главным бухгалтером российской организации, о том, что эта организация не находится в стадии реорганизации, банкротства, ликвидации и не имеет ограничений на осуществление хозяйственной деятельности; в) справка налогового органа, подтверждающая отсутствие у российской организации просроченной задолженности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей, подлежащих уплате в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации, заверенная в установленном порядке (в случае непредставления этой организацией такого документа Министерство промышленности и торговли Российской Федерации запрашивает его самостоятельно); г) справка, подписанная руководителем и главным бухгалтером и скрепленная печатью российской организации (при наличии), с указанием банковских реквизитов расчетных счетов этой организации, на которые в случае принятия положительного решения будет перечислена субсидия; д) справка, подписанная руководителем и главным бухгалтером и скрепленная печатью российской организации (при наличии), подтверждающая неполучение этой организацией из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации компенсации затрат по заявленным согласно настоящим Правилам направлениям в соответствии с иными актами Правительства Российской Федерации за один и тот же период; е) отчеты, предусмотренные договором о предоставлении субсидии; ж) расчет субсидии на возмещение затрат российской организации на приобретение сырья, расходных материалов для наработки образцов разрабатываемого лекарственного препарата в рамках реализации проекта по форме согласно приложению N 2, и (или) расчет субсидии на возмещение затрат российской организации на приобретение лекарственных препаратов сравнения в рамках реализации проекта по форме согласно приложению N 3, и (или) расчет субсидии на возмещение затрат российской организации на оплату услуг сторонних организаций по проведению лабораторных, клинико-диагностических исследований, обработке полученных клинических данных, а также по транспортировке клинических образцов в рамках реализации проекта по форме согласно приложению N 4, и (или) расчет субсидии на возмещение затрат российской организации на страховые взносы по страхованию жизни и здоровья пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственного препарата в рамках реализации проекта, по форме согласно приложению N 5; з) справка, подписанная руководителем российской организации, о ходе достижения плановых значений показателей (индикаторов) эффективности реализации проекта. 15. Министерство промышленности и торговли Российской Федерации регистрирует заявление о предоставлении субсидии и документы, представленные в соответствии с пунктом 14 настоящих Правил, в порядке их поступления. Заявления о предоставлении субсидии рассматриваются в порядке поступления. 16. Министерство промышленности и торговли Российской Федерации проверяет полноту и достоверность сведений, содержащихся в представленных российской организацией документах, их соответствие положениям пункта 14 настоящих Правил и условиям договора о предоставлении субсидий и в течение 10 календарных дней принимает решение о предоставлении субсидии либо об отказе в предоставлении субсидии. 17. Основаниями для отказа в предоставлении субсидии являются: а) несоответствие представленных документов положениям пункта 14 настоящих Правил и условиям договора о предоставлении субсидии; б) наличие в документах неполных и недостоверных сведений; в) недостаток лимитов бюджетных обязательств, утвержденных в установленном порядке Министерству промышленности и торговли Российской Федерации на цели, предусмотренные пунктом 2 настоящих Правил; г) превышение максимального размера субсидии, выдаваемой одной российской организации, указанного в пункте 13 настоящих Правил; д) установление факта неисполнения российской организацией бизнес-плана и (или) плана-графика реализации проекта, включая контрольные события его реализации. 18. Министерство промышленности и торговли Российской Федерации в течение 10 календарных дней со дня принятия решения о предоставлении субсидии или об отказе в предоставлении субсидии уведомляет (в письменной форме) о принятом решении российскую организацию, подавшую заявление о предоставлении субсидии. 19. Перечисление субсидии осуществляется в установленном порядке на расчетный счет российской организации, открытый в российской кредитной организации. 20. В случае установления фактов нарушения условий предоставления субсидии соответствующие средства подлежат возврату в доход федерального бюджета в порядке, установленном бюджетным законодательством Российской Федерации. В случае если по итогам реализации проекта хотя бы одно из значений показателей (индикаторов) эффективности реализации проекта, указанных в договоре о предоставлении субсидии, составляет менее 100 процентов значения, заявленного в проекте и определенного договором о предоставлении субсидии, к российской организации применяются штрафные санкции, расчет размера которых осуществляется согласно приложению N 1 к настоящим Правилам. 21. Информация о размерах и сроках перечисления субсидий учитывается Министерством промышленности и торговли Российской Федерации при формировании прогноза кассовых выплат из федерального бюджета, необходимого для составления в установленном порядке кассового плана исполнения федерального бюджета. 22. Не использованный в отчетном финансовом году остаток субсидии подлежит возврату в доход федерального бюджета в текущем финансовом году в порядке, предусмотренном бюджетным законодательством Российской Федерации, в случаях, установленных договором о предоставлении субсидии. Министерство промышленности и торговли Российской Федерации и Федеральная служба финансово-бюджетного надзора осуществляют контроль за соблюдением российскими организациями условий, целей и порядка предоставления субсидий. ____________ ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 к Правилам предоставления субсидий из федерального бюджета российским организациям на возмещение части затрат на реализацию проектов по организации и проведению клинических исследований лекарственных препаратов в рамках подпрограммы "Развитие производства лекарственных средств" государственной программы Российской Федерации "Развитие фармацевтической и медицинской промышленности" на 2013-2020 годы РАСЧЕТ размера штрафных санкций Размер штрафных санкций (тыс. рублей) (A) определяется по формуле: n А = Сумма A , i=1 i для D не равно 0: A = (1 - d / D ) x K x V при d D , i i i для D = 0 i (или если не предусмотрено значение индикатора на отчетный период) A = 0, i где: A - общая сумма штрафных санкций за отчетный период (тыс. рублей); A - вклад i-го индикатора в общую сумму штрафных санкций за i отчетный период (тыс. рублей); d - достигнутое значение i-го целевого показателя, указанного i в договоре о предоставлении субсидии, на дату окончания срока реализации проекта; D - плановое значение i-го показателя, указанного в договоре i о предоставлении субсидии; V - объем средств федерального бюджета, использованных организацией - получателем субсидии в рамках реализации проекта на дату окончания срока реализации проекта (тыс. рублей); K - весовой коэффициент значения i-го показателя, указанный в i договоре о предоставлении субсидии; n - количество индикаторов, указанное в договоре о предоставлении субсидии. ____________ ПРИЛОЖЕНИЕ N 2 к Правилам предоставления субсидий из федерального бюджета российским организациям на возмещение части затрат на реализацию проектов по организации и проведению клинических исследований лекарственных препаратов в рамках подпрограммы "Развитие производства лекарственных средств" государственной программы Российской Федерации "Развитие фармацевтической и медицинской промышленности" на 2013-2020 годы (форма) РАСЧЕТ субсидии на возмещение затрат российской организации на приобретение сырья, расходных материалов для наработки образцов разрабатываемого лекарственного препарата в рамках реализации проекта "____________" за расчетный период с "__" _________ 201_ г. по "__" _________ 201_ г. (тыс. рублей) |------------|--------|--------|----------------------|--------------------------|---------------| |Номер и дата| Сумма |Предмет |Наименование расходных|Сумма платежей по договору|Размер субсидии| | договора |договора|договора|материалов, реактивов | за расчетный период | (гр. 5 х 0,5) | |------------|--------|--------|----------------------|--------------------------|---------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |------------|--------|--------|----------------------|--------------------------|---------------| | | | | | | | |------------|--------|--------|----------------------|--------------------------|---------------| | | | | | | | |------------|--------|--------|----------------------|--------------------------|---------------| |ИТОГО | | | | | | |------------|--------|--------|----------------------|--------------------------|---------------| Руководитель организации ________________________ _________________________________ (подпись) (ф.и.о.) Главный бухгалтер ________________________ _________________________________ (подпись) (ф.и.о.) Дата "__" ____________ 201_ г. М.П. ____________ ПРИЛОЖЕНИЕ N 3 к Правилам предоставления субсидий из федерального бюджета российским организациям на возмещение части затрат на реализацию проектов по организации и проведению клинических исследований лекарственных препаратов в рамках подпрограммы "Развитие производства лекарственных средств" государственной программы Российской Федерации "Развитие фармацевтической и медицинской промышленности" на 2013-2020 годы (форма) РАСЧЕТ субсидии на возмещение затрат российской организации на приобретение лекарственных препаратов сравнения в рамках реализации проекта "___________" за расчетный период с "__" __________ 201_ г. по "__" __________ 201_ г. (тыс. рублей) |------------|--------|--------|---------------------------|--------------------------|---------------| |Номер и дата| Сумма |Предмет |Наименование лекарственного|Сумма платежей по договору|Размер субсидии| | договора |договора|договора| препарата | за расчетный период | (гр. 5 х 0,5) | |------------|--------|--------|---------------------------|--------------------------|---------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |------------|--------|--------|---------------------------|--------------------------|---------------| | | | | | | | |------------|--------|--------|---------------------------|--------------------------|---------------| | | | | | | | |------------|--------|--------|---------------------------|--------------------------|---------------| | | | | | | | |------------|--------|--------|---------------------------|--------------------------|---------------| |ИТОГО | | | | | | |------------|--------|--------|---------------------------|--------------------------|---------------| Руководитель организации ________________________ _________________________________ (подпись) (ф.и.о.) Главный бухгалтер ________________________ _________________________________ (подпись) (ф.и.о.) Дата "__" _______________ 201__ г. М.П. ____________ ПРИЛОЖЕНИЕ N 4 к Правилам предоставления субсидий из федерального бюджета российским организациям на возмещение части затрат на реализацию проектов по организации и проведению клинических исследований лекарственных препаратов в рамках подпрограммы "Развитие производства лекарственных средств" государственной программы Российской Федерации "Развитие фармацевтической и медицинской промышленности" на 2013-2020 годы (форма) РАСЧЕТ субсидии на возмещение затрат российской организации на оплату услуг сторонних организаций по проведению лабораторных, клинико-диагностических исследований, обработке полученных клинических данных, а также по транспортировке клинических образцов в рамках реализации проекта "____________________" за расчетный период с "__" __________ 201_ г. по "__" __________ 201_ г. (тыс. рублей) |------------|------------|--------|--------|-------------------|--------------------------|---------------| |Номер и дата|Наименование| Сумма |Предмет |Наименование услуги|Сумма платежей по договору|Размер субсидии| | договора | подрядной |договора|договора|(целевое назначение| за расчетный период | (гр. 6 х 0,5) | | |организации | | | услуги) | | | |------------|------------|--------|--------|-------------------|--------------------------|---------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |------------|------------|--------|--------|-------------------|--------------------------|---------------| | | | | | | | | |------------|------------|--------|--------|-------------------|--------------------------|---------------| | | | | | | | | |------------|------------|--------|--------|-------------------|--------------------------|---------------| |ИТОГО | | | | | | | |------------|------------|--------|--------|-------------------|--------------------------|---------------| Руководитель организации ________________________ _________________________________ (подпись) (ф.и.о.) Главный бухгалтер ________________________ _________________________________ (подпись) (ф.и.о.) Дата "__" ______________ 201_ г. М.П. ____________ ПРИЛОЖЕНИЕ N 5 к Правилам предоставления субсидий из федерального бюджета российским организациям на возмещение части затрат на реализацию проектов по организации и проведению клинических исследований лекарственных препаратов в рамках подпрограммы "Развитие производства лекарственных средств" государственной программы Российской Федерации "Развитие фармацевтической и медицинской промышленности" на 2013-2020 годы (форма) РАСЧЕТ субсидии на возмещение затрат российской организации на страховые взносы по страхованию жизни и здоровья пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственного препарата в рамках реализации проекта "_______________________", за расчетный период с "__" __________ 201_ г. по "__" __________ 201_ г. (тыс. рублей) |------------|------------------|--------|--------|------------------|---------------| |Номер и дата| Наименование | Сумма |Предмет |Размер страховой |Размер субсидии| | договора |страховой компании|договора|договора|премии по договору| (гр. 5 х 0,5) | |------------|------------------|--------|--------|------------------|---------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |------------|------------------|--------|--------|------------------|---------------| | | | | | | | |------------|------------------|--------|--------|------------------|---------------| | | | | | | | |------------|------------------|--------|--------|------------------|---------------| |ИТОГО | | | | | | |------------|------------------|--------|--------|------------------|---------------| Руководитель организации ________________________ ________________________ (подпись) (ф.и.о.) Главный бухгалтер ________________________ ________________________ (подпись) (ф.и.о.) Дата "__" ______________ 201_ г. М.П. ____________