Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИКАЗ Москва 16 марта 2021 г. № 21 Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования Зарегистрирован Минюстом России 25 мая 2021 г. Регистрационный № 63616 В соответствии с пунктами 1 и 4 части 2 статьи 7 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075), пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 2, ст. 384; 2021, № 12, ст. 2000) приказываю: Установить: форму "Отчет об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования" согласно приложению № 1; порядок и сроки направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования согласно приложению № 2. Председатель Е.Е.Чернякова Приложение № 1 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 марта 2021 г. № 21 Форма ОТЧЕТ об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования за _______________ месяц 20__ г. "__" __________ 20__ г. I. Общие сведения о медицинской организации КОДЫ Дата Код по СР Наименование ИННмедицинской организации 1 _______________________ КППНаименование Код по СРобособленного структурного КППподразделения _______________________ Код по ЕРМО ______________________________ 1 Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации). II. Сведения об исполнении значений, приведенных в заявке, направленной в соответствии с частью 2.2 статьи 15 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", договоре на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и сформированных в соответствии с ним документах 2.1. Сведения о загруженности коечной мощности № п/пНаименование профиля медицинской помощиСведения, представленные в заявкеФактическая загруженность коечной мощностиОтклонение в условиях стационарав условиях дневного стационарав условиях стационарав условиях дневного стационарав условиях стационарав условиях дневного стационара количество коек, штук среднемесячная занятость койки, дней плановая занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней количество коек, штук среднемесячная занятость койки, дней плановая занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней количество коек, штук занятость койки за отчетный период, дней занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней количество коек, штук занятость койки за отчетный период, дней занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней количество коек, штук занятость койки за отчетный период, дней занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней количество коек, штук занятость койки за отчетный период, дней занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней Всего 2.2. Сведения об объемах оказанной медицинской помощи Объем медицинской помощи, случайв соответстветствии с уведомлениемфактически оказаноотклонение в условиях стационара в условиях дневного стационара в условиях стационара в условиях дневного стационара в условиях стационара в условиях дневного стационарасреднемесячныйна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годасреднемесячныйна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года за отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года за отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годаза отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годаза отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года 2.3. Сведения об исполнении годового объема финансового обеспечения тыс. рублейОбъем финансового обеспечения, доведенный уведомлениемСтоимость оказанной медицинской помощиОтклонениесреднемесячныйна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годаза отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годаза отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года III. Сведения об оказанной медицинской помощи 3.1. Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи № группыПрофиль медицинской помощиНаименование вида ВМП 2 Код по МКБ-10 3 Модель пациентаВид леченияМетод леченияУсловия оказания медицинской помощи Количество случаев, штук Количество дней пребывания на койке, дней Стоимость медицинской помощи, рублей за отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годаза отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годаза отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годаI. По всем адресам оказания медицинской помощи Итого по № группы Итого по условию оказания медицинской помощи Всего II. По адресу оказания медицинской помощи __________ (наименование адреса) Итого по № группы Итого по условию оказания медицинской помощи Всего ______________________________ 2 ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП). 3 МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10). 3.1.1. Расчет стоимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи № группыПрофиль медицинской помощиНаименование вида ВМП Код по МКБ-10Модель пациентаВид леченияМетод леченияУсловия оказания медицинской помощиЗначениеСтоимость, рублей норматива финансовых затратдоли заработной платыкоэффициента диффернциацииI. По адресу оказания медицинской помощи __________ (наименование адреса) 3.2. Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи № группыПрофиль медицинской помощиНаименование КСГ 4 Код по МКБ-10Сложность лечения пациентаСведения о прерывании случаяУсловия оказания медицинской помощиКоличество случаев, штукКоличество дней пребывания на койке, днейСтоимость медицинской помощи, рублей за отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годаза отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годаза отчетный периодна конец отчетного периода нарастающим итогом с начала годаI. По всем адресам оказания медицинской помощи Итого по КСГ Итого по условию оказания медицинской помощи Всего II. По адресу оказания медицинской помощи __________ (наименование адреса) Итого по КСГ Итого по условию оказания медицинской помощи Всего ______________________________ 4 КСГ - клинико-статистическая группа (далее - КСГ). 3.2.1. Расчет стоимости оказания специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи № группыПрофиль медицинской помощиНаименование КСГКод по МКБ-10Сложность лечения пациентаСведения о прерывании случаяУсловия оказанияЗначениеСтоимость, рублей среднего норматива финансовых затрат коэффициента приведения коэффициента относительной затратоемкости коэффициента дифференциации доли заработной платы и прочих расходов коэффициента специфики коэффициента сложности лечения пациента коэффициента прерванного случая 1. По адресу оказания медицинской помощи __________ (наименование адреса) Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) ___________ (подпись) ________________________ (расшифровка подписи) Исполнитель ___________ (должность) ___________ (подпись) ________________________ (расшифровка подписи) __________ (телефон) "_______________" 2___ г. Приложение № 1 к Отчету об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования Сведения о направлении застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования "__" __________ 20__ г. I. Общие сведения о медицинской организации КОДЫ Дата Код по СР Наименование ИНН медицинской организации 1 _____________________ КПП Наименование Код по СР обособленного структурного КПП подразделения _____________________ Код по ЕРМО Адрес оказания медицинской помощи _____________________ Номер ГАР Коэффициент дифференциации _____________________ Отношение к коэффициенту специфики _____________________ Код ______________________________ 1 Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации). II. Сведения о пациенте Единый номер полиса обязательного медицинского страхования _____________________ Признак Дата рождения _____________________ Дата Пол _____________________ Код III. Сведения о направлении Номер ИНН КПП Наименование направившей медицинской организации _______ Код по СР Субъект Российской Федерации _____________________ Код Медицинские показания _____________________ Код по приказу о направлении _____________________ Код Диагноз основного заболевания _____________________ Код по МКБ-10 2 Диагноз сопутствующего заболевания _____________________ Код по МКБ-10 _____________________ Код по МКБ-10 Диагноз осложнения заболевания _____________________ Код по МКБ-10 __________________ Код по МКБ-10 Форма оказания медицинской помощи _____________________ Код Условия оказания медицинской помощи ____________________ Код Профиль медицинской помощи _____________________ Код Вид медицинской помощи, _____________________ Группа ВМП 3 на получение которой направляется пациент _________________ номер ВМП Номер направления _____________________ Дата Номер талона в ЕГИСЗ 4 _____________________ Дата ______________________________ 2 МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10). 3 ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП). 4 ЕГИСЗ - единая государственная информационная система в сфере здравоохранения. Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) ___________ (подпись) ________________________ (расшифровка подписи) Исполнитель ___________ (должность) ___________ (подпись) ________________________ (расшифровка подписи) __________ (телефон) "____" __________ 2___ г. Приложение № 2 к Отчету об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования Сведения о рассмотрении направления застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования "__" __________ 20__ г. I. Общие сведения о медицинской организации КОДЫ Дата Код по СРНаименование ИННмедицинской организации 1 ___________________________ КПП Наименование Код по СРобособленного структурного КППподразделения ___________________________ Код по ЕРМОАдрес оказаниямедицинской помощи ___________________________ Номер ГАРКоэффициент дифференциации ___________________________Отношение к коэффициенту специфики _____________________ Код ______________________________ 1 Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации). II. Сведения о пациенте Единый номер полиса обязательного медицинского ___________________________ ПризнакДата рождения ___________________________ ДатаПол ___________________________ Код III. Сведения о рассмотрении направления Номер сведений о направлении ___________________________ ДатаНомер талона в ЕГИСЗ 2 ___________________________ ДатаДиагноз основного заболевания ___________________________ Код по МКБ-10 3 Диагноз сопутствующего заболевания ______________________ Код по МКБ-10 ___________________________ Код по МКБ-10Диагноз осложнения заболевания __________________________ Код по МКБ-10 ___________________________ Код по МКБ-10Медицинские показания ___________________________ Код ___________________________ КодРешение врачебной комиссии ___________________________ КодФорма оказания медицинской помощи ______________________ КодУсловия оказания медицинской помощи ____________________ КодПрофиль медицинской помощи ___________________________ КодВид медицинской помощи, ___________________________ группа ВМП 4 на получение которой направляется пациент _________________ код ВМПНаименование отделения, в которое принимается пациент _____ КодПрофиль койки ___________________________ КодПлановая дата госпитализации Дата ______________________________ 2 ЕГИСЗ - единая государственная информационная система в сфере здравоохранения. 3 МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ- 10). 4 ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП). Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) ___________ (подпись) ________________________ (расшифровка подписи) Исполнитель ___________ (должность) ___________ (подпись) ________________________ (расшифровка подписи) __________ (телефон) "____" __________ 2___ г. Приложение № 3 к Отчету об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования Сведения о госпитализации застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования "__" __________ 20__ г. I. Общие сведения о медицинской организации КОДЫ Дата Код по СРНаименование ИННмедицинской организации 1 ___________________________ КППНаименование Код по СРобособленного структурного КППподразделения ___________________________ Код по ЕРМОАдрес оказания медицинской помощи ___________________________ Номер ТАРКоэффициент дифференциации ___________________________Отношение к коэффициенту специфики _____________________ Код ______________________________ 1 Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации). II. Сведения о пациенте Единый номер полиса обязательного медицинского страхования ___________________________ ПризнакДата рождения ___________________________ ДатаПол ___________________________ Код III. Сведения о госпитализации застрахованного лица Номер случая ___________________________ ДатаСвязь с сопутствующим случаем ___________________________ ДатаНомер сведений о направлении ___________________________ ДатаДата начала лечения ___________________________ ДатаДиагноз основного заболевания ___________________________ Код по МКБ-10 2 Характер основного заболевания ___________________________ КодДиагноз сопутствующего заболевания ______________________ Код по МКБ-10 ___________________________ Код по МКБ-10Диагноз осложнения заболевания __________________________ Код по МКБ-10 ___________________________ Код по МКБ-10Форма оказания медицинской помощи ______________________ КодУсловие оказания медицинской помощи ____________________ КодПрофиль медицинской помощи ___________________________ КодНаименование отделения ___________________________ КодПрофиль койки ___________________________ КодСведения о сложности лечения пациента ____________________ Код ___________________________ Код Номер истории болезни ___________________________ ______________________________ 2 МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10). Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) ___________ (подпись) ________________________ (расшифровка подписи) Исполнитель ___________ (должность) ___________ (подпись) ________________________ (расшифровка подписи) __________ (телефон) "____" __________ 2___ г. Приложение № 4 к Отчету об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования Сведения об оказании медицинской организацией, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральный орган исполнительной власти, медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования "__" __________ 20__ г. I. Общие сведения о медицинской организации КОДЫ Дата Код по СР Наименование ИНН медицинской организации 1 ___________________________ КППНаименование Код по СРобособленного структурного КППподразделения ___________________________ Код по ЕРМОАдрес оказания медицинской помощи ___________________________ Номер ГАР Коэффициент дифференциации ___________________________ Отношение к коэффициенту специфики _____________________ Код ______________________________ 1 Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации). II. Сведения о пациенте Единый номер полиса обязательного медицинского страхования Признак Дата рождения ДатаПол Код III. Сведения об оказании медицинской помощи Номер случая _____________________ Дата Связь с сопутствующим случаем _____________________ ДатаДата окончания лечения _____________________ ДатаФорма оказания медицинской помощи _____________________ КодУсловия оказания медицинской помощи _____________________ КодНаименование отделения _____________________ КодДиагноз основного заболевания _____________________ Код по МКБ-10 2 Характер основного заболевания _____________________ КодДиагноз сопутствующего заболевания _____________________ Код по МКБ-10 _____________________ Код по МКБ-10 Диагноз осложнения заболевания _____________________ Код по МКБ-10 _____________________ Код по МКБ-10 Результат лечения _____________________ Код Исход заболевания _____________________ КодСведения о сложности лечения пациента _____________________ (единичная, множественная) КодНаименование сложности лечения _____________________ Код КодСведения о прерывании случая _____________________ Код ______________________________ 2 МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10). III.I Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи Номер группы ВМП 3 ____________________ Код Профиль медицинской помощи ____________________ КодНаименование вида ВМП ____________________ КодДиагноз по которому производится лечение ____________________ Код по МКБ-10Модель пациента ____________________ КодВид лечения ____________________ КодМетод лечения ____________________ Код ______________________________ 3 ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП). Расчет стоимости оказанной высокотехнологичной медицинской помощи ЗначениеСтоимость, рублейнорматива финансовых затратдоли заработной платыкоэффициента диффернциации III.II Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи Номер группы ____________________ Код Профиль медицинской помощи ____________________ КодНаименование КСГ 4 ____________________ КодДиагноз по которому производится лечение ____________________ Код по МКБ-10Наименование медицинских услуг, ____________________ Кодявляющихся критерием отнесения к группе ____________________ Код Дополнительный критерий отнесения ____________________ случая к группе ____________________ Код ______________________________ 4 КСГ - клинико-статистическая группа. Расчет стоимости оказанной специализированной медицинской помощи Значение Стоимость, рублейсреднего норматива финансовых затраткоэффициента приведениякоэффициента относительной затратоемкостикоэффициента дифференциациидоли заработной платы и прочих расходовкоэффициента спецификикоэффициента сложности лечения пациентакоэффициента прерванного случая III.III Детализация сведений о лечении онкологического заболевания Повод обращения _________________________________________ Стадия заболевания _________________________________________Масса тела (кг) _________________________________________Рост (см) _________________________________________Площадь поверхности тела (м 2 ) ________________________________________ Значение Tumor _________________________________________ Значение Nodus _________________________________________Значение Metastasis _________________________________________Выявление отдаленных метастазов _____________________________________ Количество типов оказанных медицинских услуг _________________________ Тип хирургического лечения _________________________________________ Код Линия лекарственной терапии _________________________________________ Код Цикл лекарственной терапии _________________________________________Количество фракций проведения лучевой терапии ________________________ Тип лучевой терапии _________________________________________ Код Суммарная очаговая доза _________________________________________ Диагностические мероприятия Дата взятияДиагностический показательРезультат диагностикиСведения о получении результата диагностики ТипКодНаименованиеКод Сведения о введенных противоопухолевых лекарственных препаратах Дата введенияСхема лечения пациентаДоза введенияИдентификатор лекарственного препаратаКод маркировки лекарственного препарата НаименованиеКод Сведения о проведении консилиума Цель проведения консилиумаДата проведения консилиума Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) ___________ (подпись) ________________________ (расшифровка подписи) Исполнитель ___________ (должность) ___________ (подпись) ________________________ (расшифровка подписи) __________ (телефон) "____" __________ 2___ г. Приложение № 2 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 марта 2021 г. № 21 Порядок и сроки направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования 1. Настоящие порядок и сроки устанавливают порядок и сроки направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - федеральная медицинская организация), информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - информация), в период до утверждения в соответствии с частью 3 2 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" 1 Правительством Российской Федерации порядка распределения и перераспределения объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - переходный период) 2 . ______________________________ 1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075. 2 Пункт 3 постановления Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 2, ст. 384; 2021, № 12, ст. 2000). 2. Информация направляется федеральной медицинской организацией и (или) ее обособленным структурным подразделением в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования по форме "Отчет об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования" (далее - Отчет), установленной настоящим приказом. 3. Отчет составляется по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, и представляется в течение переходного периода ежемесячно, не позднее пяти рабочих дней со дня окончания отчетного периода, за исключением случая, указанного в пункте 7 настоящих порядка и сроков. 4. Приложения №№ 1 - 4 к Отчету составляются по каждому случаю получения федеральной медицинской организацией направления застрахованного лица для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - направление), рассмотрения указанного направления, госпитализации застрахованного лица для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского состояния и оказания застрахованному лицу медицинской помощи и представляются не позднее трех рабочих дней со дня получения направления, рассмотрения направления, госпитализации застрахованного лица и оказания медицинской помощи застрахованному лицу, за исключением случая, указанного в пункте 7 настоящих порядка и сроков. 5. При формировании Отчета используются единые справочники и классификаторы в сфере обязательного медицинского страхования, ведение которых осуществляется в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования 3 . ______________________________ 3 Статья 44 1 Федерального закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075). 6. Отчет подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью руководителя федеральной медицинской организации или уполномоченного им лица федеральной медицинской организации. 7. Отчеты за период с 1 января 2021 г. до дня вступления в силу приказа, которым установлены настоящие порядок и сроки, направляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в течение десяти рабочих дней со дня вступления его в силу.