Об утверждении форм справки о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности, выписки из акта медико-социальной экспертизы гражданина с указанием результатов установления степени утраты профессиональной трудоспособности и порядка их составления

Министерство юстиции Российской Федерации ЗАРЕГИСТРИРОВАНО Регистрационный № 82006 от 29 апреля 2025 г. МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 2 апреля 2025 г. № 170н Об утверждении форм справки о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности, выписки из акта медико-социальной экспертизы гражданина с указанием результатов установления степени утраты профессиональной трудоспособности и порядка их составления В соответствии с абзацем вторым пункта 24, абзацем вторым пункта 25 Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 г. № 789, и подпунктом 5.2.40 пункта 5 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 610, приказываю: 1. Утвердить: форму справки о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности согласно приложению № 1 к настоящему приказу; форму выписки из акта медико-социальной экспертизы гражданина с указанием результатов установления степени утраты профессиональной трудоспособности согласно приложению № 2 к настоящему приказу; порядок составления справки о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности и выписки о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности согласно приложению № 3 к настоящему приказу. 2. Признать утратившими силу: приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 октября 2005 г. № 643 "Об утверждении форм документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и рекомендаций по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2006 г., регистрационный № 7402); приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 марта 2006 г. № 170 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 октября 2005 г. № 643 "Об утверждении форм документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и рекомендаций по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 марта 2006 г., регистрационный № 7643); приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2009 г. № 196н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 октября 2005 г. № 643 "Об утверждении форм документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и рекомендаций по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 мая 2009 г., регистрационный № 13959); приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 ноября 2020 г. № 842н "О внесении изменений в приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 октября 2005 г. № 643 "Об утверждении форм документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и рекомендаций по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2020 г., регистрационный № 61937). 3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2026 г. Министр А.О.Котяков Приложение № 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 апреля 2025 г. № 170н Форма ___________________________________________________________________________ (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы) Справка, о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата рождения ______________________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________ Сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности по первичному страховому случаю: Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена впервые повторно Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ____________ в связи с ___________________ от _____________ код МКБ-10 1 _______________ ______________________________ 1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра. Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с __________________ до ____________________ Дата очередного освидетельствования ___________________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период __________________ с ______________ по ______________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования, __________ с ________ по ________ Сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности по повторным страховым случаям: Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена впервые повторно Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ___________ в связи с _______________________ от _____________ код МКБ-10 ____________ Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с ____________________ до ____________________ Дата очередного освидетельствования _____________________________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период __________________ с ______________ по ______________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования, ________с __________ по _________ Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена впервые повторно Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ___________ в связи с ___________________ от _______________ код МКБ-10 ______________ Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с ____________________ до _____________________ Дата очередного освидетельствования _____________________________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период ______________________ с ____________ по ____________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования, ________ с _________ по _________ Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена впервые повторно Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ____________ в связи с __________ от __________ код МКБ-10 ____________________________ Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с ____________________ до _____________________ Дата очередного освидетельствования _____________________________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период ______________________ с ___________ по ____________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования, __________ с ________ по ________ Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина № ________ от "__" ________ ____ г. Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы или уполномоченное им должностное лицо ______________ (подпись) _____________________ (расшифровка подписи) М.П. 2 ______________________________ 2 Заполняется при выдаче на бумажном носителе. Приложение № 2 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 апреля 2025 г. № 170н ___________________________________________________________________________ (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы) Выписка из акта медико-социальной экспертизы гражданина о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата рождения _____________________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________ Сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности по первичному страховому случаю: Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена впервые повторно не установлена в связи с ________________________________ от ________________ код МКБ-10 1 ________________________________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ____________ в связи с ____________________ от ___________ код МКБ-10 _________________ Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с __________________ до __________________ Дата очередного освидетельствования ____________________________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период __________________________________________________ с __________________ по __________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования, _______________________________ с __________________ по __________________ Сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности по повторным страховым случаям: Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена впервые повторно не установлена в связи с ________________________________ от ________________ код МКБ-10 ________________________________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ____________ в связи с ________________________ от ___________ код МКБ-10 _____________ Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с _________________ до ___________________ Дата очередного освидетельствования _____________________________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период __________________________________________________ с __________________ по __________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования, _______________________________ с __________________ по __________________ ______________________________ 1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена впервыеповторно не установлена в связи с ________________________________ от ________________ код МКБ-10 ________________________________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ____________ в связи с ________________________ от ___________ код МКБ-10 _____________ Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с _________________ до ___________________ Дата очередного освидетельствования _____________________________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период ___________________________________________________ с __________________ по __________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования, _______________________________ с __________________ по __________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена впервые повторно не установлена в связи с ________________________________ от ________________ код МКБ-10 ________________________________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ____________ в связи с ________________________ от ___________ код МКБ-10 _____________ Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с _________________ до ___________________ Дата очередного освидетельствования _____________________________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период ___________________________________________________ с __________________ по __________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования, _______________________________ с __________________ по __________________ Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина № __________ от "__" ________ ____ г. Дата выдачи выписки __________________________ Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы или уполномоченное им должностное лицо ______________ (подпись) _____________________ (расшифровка подписи) М.П. 2 ______________________________ 2 Заполняется при выдаче на бумажном носителе. Приложение № 3 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 апреля 2025 г. № 170н Порядок составления справки о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности и выписки из акта медико-социальной экспертизы гражданина с указанием результатов установления степени утраты профессиональной трудоспособности 1. Справка о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности (далее - справка) и выписка акта медико-социальной экспертизы гражданина с указанием результатов установления степени утраты профессиональной трудоспособности (далее - выписка) составляются федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы: Федеральным бюро медико-социальной экспертизы (далее - Федеральное бюро), главными бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящимися в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главными бюро медико-социальной экспертизы, находящимися в ведении иных федеральных органов исполнительной власти (далее - главные бюро), бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющимися филиалами главных бюро (далее - бюро). 2. Реквизиты справки и выписки заполняются в точном соответствии с записями аналогичных реквизитов в акте медико-социальной экспертизы гражданина 1 . ______________________________ 1 Форма акта медико-социальной экспертизы гражданина, утвержденная приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 9 сентября 2022 г. № 517н "Об утверждении формы и порядка составления акта медико-социальной экспертизы гражданина" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 октября 2022 г., регистрационный № 70467), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10 декабря 2024 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 марта 2025 г., регистрационный № 81602). 3. В строку справки и выписки "наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы" вносится запись о наименовании бюро (главного бюро, Федерального бюро) в точном соответствии с наименованием, определенным в его уставе. 4. Справка и выписка содержат следующие сведения о лице, в отношении которого была проведена медико-социальная экспертиза: в строке "фамилия, имя, отчество (при наличии)" указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже; в строке "Дата рождения" указывается дата рождения по формату "ДД наименование месяца ГГГГ"; в строке "Страховой номер индивидуального лицевого счета" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета, состоящий из 11 цифр по формату ХХХ-ХХХ-ХХХ ХХ; по разделу "Сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности по первичному страховому случаю" указываются сведения об установлении (не установлении) степени утраты профессиональной трудоспособности первично или повторно по страховому случаю, произошедшему впервые, а по разделу "Сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности по повторным страховым случая" указываются сведения об установлении (не установлении) степени утраты профессиональной трудоспособности первично или повторно по страховому случаю, произошедшему повторно и включают: по строке "Степень утраты профессиональной трудоспособности" данные об установлении степени утраты профессиональной трудоспособности первично или повторно или об не установлении степени утраты профессиональной трудоспособности с указанием кода заболевания, обусловленного прямыми последствиями страхового случая, по МКБ-10 2 ; по строке "Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________ в связи с ______ от __________" сведения об установленных процентах утраты профессиональной трудоспособности, сведения о дате произошедшего несчастного случая на производстве или о дате установления профессионального заболевания, номере и дате составления акта о несчастном случае на производстве 3 или дате составления акта о случае профессионального заболевания 4 (либо дате решения суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания), код заболевания, обусловленного прямыми последствиями страхового случая, по МКБ-10, ______________________________ 2 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра. 3 Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 20 апреля 2022 г. № 223н "Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 июня 2022 г., регистрационный № 68673) с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 25 апреля 2024 г. № 237н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 мая 2024 г., регистрационный № 78309), действует до 1 сентября 2028 г. 4 Правила расследования и учета случаев профессиональных заболеваний работников, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 5 июля 2022 г. № 1206, действующим до 1 марта 2029 г. по строке "Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с ________ до ________" сведения о сроке, на который определены проценты утраты профессиональной трудоспособности. После предлога "с" указывается дата по формату "ДД наименование месяца ГГГГ" установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено очередное переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование по формату "ДД наименование месяца ГГГГ" или при определении степени утраты профессиональной трудоспособности без указания срока переосвидетельствования вносится запись "бессрочно"; по строке "Дата очередного освидетельствования" дата очередного освидетельствования, которая определяется с учетом графика работы бюро по календарю соответствующего года, по формату "ДД наименование месяца ГГГГ". При определении степени утраты профессиональной трудоспособности без указания срока переосвидетельствования вносится запись "бессрочно"; по строке "Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период ___________ с _______ по ________" сведения об установленных процентах утраты профессиональной трудоспособности за пропущенный период, в течение которого гражданин не проходил переосвидетельствование. При этом после предлога "с" указывается дата по формату "ДД наименование месяца ГГГГ", с который установлены проценты утраты профессиональной трудоспособности при предыдущем освидетельствовании, после предлога "по" указывается дата по формату "ДД наименование месяца ГГГГ", непосредственно предшествующая дате настоящего установления степени утраты профессиональной трудоспособности; по строке "Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования ________ с ________ по ________" сведения об установленных процентах утраты профессиональной трудоспособности за период, предшествующий дню освидетельствования. При этом после предлога "с" указывается дата по формату "ДД наименование месяца ГГГГ", с которой были установлены проценты утраты профессиональной трудоспособности при предыдущем освидетельствовании, после предлога "по" указывается дата по формату "ДД наименование месяца ГГГГ", непосредственно предшествующая дате настоящего установления степени утраты профессиональной трудоспособности; в строке "Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина № ______ от "__" ________ ____г." указывается номер акта медико-социальной экспертизы гражданина о проведении медико-социальной экспертизы и дата его составления. 5. При наличии у гражданина двух и более несчастных случаев на производстве и (или) профессиональных заболеваний оформляется одна справка и выписка. 6. Справка и выписка формируются в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" 5 (далее - Единая цифровая платформа) в автоматическом режиме на основе акта медико-социальной экспертизы гражданина, подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью руководителя бюро (главного бюро, Федерального бюро) либо усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного им должностного лица. ______________________________ 5 Подпункт "б" пункта 4 Положения о государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2023 г. № 2386. 7. Справка и выписка, сформированные в соответствии с пунктом 6 настоящего Порядка, оформленные на бумажном носителе подписываются руководителем бюро (главного бюро, Федерального бюро) либо уполномоченным им должностным лицом и заверяются печатью бюро (главного бюро, Федерального бюро). 8. В случае изменения персональных данных гражданина, по его заявлению (заявлению его законного или уполномоченного представителя) бюро вносит изменения в сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности на основании акта медико-социальной экспертизы гражданина, который составляется без дополнительного освидетельствования, о чем делается запись в протоколе проведения медико-социальной экспертизы 6 . ______________________________ 6 Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина, утвержденная приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 4 июля 2022 г. № 389н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 сентября 2022 г., регистрационный № 70120), с изменениями, внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 16 апреля 2024 г. № 203н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 мая 2024 г., регистрационный № 78258) и от 10 декабря 2024 г. № 685н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 марта 2025 г., регистрационный № 81603).