Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности

ПРИКАЗ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности Зарегистрирован Минюстом России 20 августа 2007 г. Регистрационный N 10016 В соответствии с п. 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746), постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 23 июня 2004 г. N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 29, ст. 3250) приказываю: 1. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы: 1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение N 1). 1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 2). 1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение N 3). 1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 4). 1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение N 5). 1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 6). 1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение N 7). 1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (приложение N 8). 2. Организацию работы по лицензированию фармацевтической деятельности возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А.Корсунский) и руководителей управлений Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации. 3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой. Руководитель Федеральной службы Н.В.Юргель ___________ Приложение N 1 Регистрационный номер _______________________ от __________________ (заполняется лицензирующим органом) В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ З А Я В Л Е Н И Е (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) _________ *О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности _________ *Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________________, предоставленной ___________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) срок действия с _________ по ___________ +-----------------------------------------------------------------+ |1. |Организационно-правовая форма и полное| | | |наименование юридического лица/фамилия,| | | |имя, отчество (в случае если имеется),| | | |данные документа, удостоверяющего| | | |личность индивидуального| | | |предпринимателя | | +---+---------------------------------------+---------------------| |2. |Сокращенное наименование* (если| | | |имеется) | | +---+---------------------------------------+---------------------| |3. |Фирменное наименование* | | +---+---------------------------------------+---------------------| |4. |Место нахождения юридического лица;| | | |место жительства индивидуального| | | |предпринимателя (с указанием почтового| | | |индекса) | | +---+---------------------------------------+---------------------| |5. |Почтовый адрес лицензиата/соискателя| | | |лицензии (с указанием почтового| | | |индекса) | | +---+-------------------------------------------------------------| |6. |Вид обособленного|Адреса мест|Виды работ, осуществляемые на| | |объекта |осуществления|объекте | | | |деятельности | | | | |(с указанием| | | | |почтового | | | | |индекса) | | | +-----------------+-------------+-----------------------------| | |___ *Аптека | |____ *розничная торговля| | | | |лекарственными средствами с| | | | |правом работы с| | | | |сильнодействующими и| | | | |ядовитыми веществами списков| | | | |ПККН | | | | |____ *розничная торговля| | | | |лекарственными средствами без| | | | |права работы с| | | | |сильнодействующими и| | | | |ядовитыми веществами списков| | | | |ПККН | | | | |____ *с правом изготовления| | | | |лекарственных средств | | +-----------------+-------------+-----------------------------| | |___ *Аптечный | |____ *розничная торговля| | |пункт | |лекарственными средствами с| | | | |правом изготовления| | | | |лекарственных средств | | | | |____ *розничная торговля| | | | |лекарственными средствами| | | | |без права изготовления| | | | |лекарственных средств | | +-----------------+-------------+-----------------------------| | |___ *Аптека ЛПУ | |____ *с правом изготовления| | | | |лекарственных средств, с| | | | |правом работы с| | | | |сильнодействующими и| | | | |ядовитыми веществами списков| | | | |ПККН | | | | |____ *с правом изготовления| | | | |лекарственных средств, без| | | | |права работы с| | | | |сильнодействующими и| | | | |ядовитыми веществами списков| | | | |ПККН | | | | |____ *без права изготовления| | | | |лекарственных средств, с| | | | |правом работы с| | | | |сильнодействующими и| | | | |ядовитыми веществами списков| | | | |ПККН | | | | |____ *без права изготовления| | | | |лекарственных средств, без| | | | |права работы с| | | | |сильнодействующими и| | | | |ядовитыми веществами списков| | | | |ПККН | | +-----------------+-------------+-----------------------------| | |___ *Аптечный | |____ розничная торговля| | |киоск | |лекарственными средствами | | |___ *Аптечный | | | | |магазин | | | | +-----------------+-------------+-----------------------------| | |___ *Аптечный | |____ *оптовая торговля| | |склад | |лекарственными средствами с| | | | |правом работы с| | | | |сильнодействующими и| | | | |ядовитыми веществами списков| | | | |ПККН | | | | |____ *оптовая торговля| | | | |лекарственными средствами без| | | | |права работы с| | | | |сильнодействующими и| | | | |ядовитыми веществами списков| | | | |ПККН | +---+-------------------------------------------------------------| |7. |Основной государственный| | | |регистрационный номер записи о| | | |государственной регистрации (для| | | |индивидуального предпринимателя),| | | |государственный регистрационный номер| | | |(для юридического лица) | | +---+---------------------------------------+---------------------| |8. |Данные документа, подтверждающего факт|Выдан _______________| | |внесения сведений о юридическом лице в| (орган, выдавший| | |Единый государственный реестр| документ) | | |юридических лиц или индивидуальном|Дата выдачи _________| | |предпринимателе в Единый|Бланк: серия ________| | |государственный реестр|N ______ | | |индивидуальных предпринимателей | | +---+---------------------------------------+---------------------| |9. |Идентификационный номер| | | |налогоплательщика | | +---+---------------------------------------+---------------------| |10.|Наименование, код подразделения, адрес|_____________________| | |налоговой инспекции (с указанием|Код подразделения ___| | |почтового индекса) |Адрес налоговой| | | |инспекции | | | |_____________________| +---+---------------------------------------+---------------------| |11.|Данные документа о постановке|Выдан _______________| | |соискателя лицензии на учет в налоговом| (орган, выдавший| | |органе | документ) | | | |Дата выдачи _________| | | |Бланк: серия ________| | | |N ______ | +---+---------------------------------------+---------------------| |12.|Контактный телефон, факс соискателя| | | |лицензии/лицензиата | | +---+---------------------------------------+---------------------| |13.|Адрес электронной почты (при наличии) | | +-----------------------------------------------------------------+ __________________ * Нужное указать. в лице ____________________________________________________________ (Ф. И. О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании _________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности / оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю. "___" ____________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя ___________________________________ (Ф. И. О., подпись) М. П. ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ Настоящим удостоверяется, что ________________________________ (Ф. И. О.) представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________ ___________________________________________________________________ (наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган _________________________________ ___________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) принял "___" ________ 200___ г. за N ______________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности: +-----------------------------------------------------------------+ | N |Наименование документа |Кол-во|Дополнительно| |п/п| |листов| представлено| +---+----------------------------------------+------+-------------| |1 |Заявление | | | +---+----------------------------------------+------+-------------| |2 |Копии* учредительных документов | | | +---+----------------------------------------+------+-------------| |3 |Документ, подтверждающий уплату| | | | |государственной пошлины за рассмотрение| | | | |лицензирующим органом заявления о| | | | |предоставлении лицензии | | | +---+----------------------------------------+------+-------------| |4 |Копии* документов, подтверждающих право| | | | |собственности или иное законное| | | | |основание использования помещений для| | | | |осуществления лицензируемой деятельности| | | +---+----------------------------------------+------+-------------| |5 |Копии* документов, подтверждающих право| | | | |собственности или иное законное| | | | |основание использования оборудования для| | | | |осуществления лицензируемой деятельности| | | +---+----------------------------------------+------+-------------| |6 |Копия* выданного в установленном порядке| | | | |санитарно-эпидемиологического заключения| | | | |о соответствии помещений требованиям| | | | |санитарных правил | | | +---+----------------------------------------+------+-------------| |7 |Копии* документов о высшем или среднем| | | | |фармацевтическом образовании, о стаже| | | | |работы по соответствующей специальности| | | | |и сертификата специалиста | | | +---+----------------------------------------+------+-------------| |8 |Доверенность на лицо, представляющее| | | | |документы на лицензирование | | | +-----------------------------------------------------------------+ ___________ * Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала. Документы сдал _______________ Документы принял _______________ ______________________________ ________________________________ (Ф. И. О., должность, подпись) (Ф. И. О., должность, подпись) М. П. _____________ Приложение N 2 Регистрационный номер _______________________ от __________________ (заполняется лицензирующим органом) В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ З А Я В Л Е Н И Е (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность регистрационный N ________, выданного _____________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _________ по __________ в связи с: ____ *реорганизацией юридического лица в форме преобразования ____ *изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя ____ *изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя ____ *изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ____ *реорганизацией юридических лиц в форме слияния +-----------------------------------------------------------------+ | | | Сведения о | Сведения о | | | | лицензиате |правопреемнике | +---+------------------------------+--------------+---------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | +---+------------------------------+--------------+---------------| |1. |Организационно-правовая форма| | | | |и полное наименование| | | | |юридического лица / фамилия,| | | | |имя, отчество (в случае если| | | | |имеется), данные документа,| | | | |удостоверяющего личность| | | | |индивидуального | | | | |предпринимателя | | | +---+------------------------------+--------------+---------------| |2. |Сокращенное наименование*| | | | |(если имеется) | | | +---+------------------------------+--------------+---------------| |3. |Фирменное наименование* | | | +---+------------------------------+--------------+---------------| |4. |Место нахождения юридического| | | | |лица; место жительства| | | | |индивидуального | | | | |предпринимателя (с указанием| | | | |почтового индекса) | | | +---+------------------------------+--------------+---------------| |5. |Адреса мест осуществления|Адрес ________|Адрес _________| | |лицензируемого вида|Основание |Основание | | |деятельности (с указанием|использования |использования | | |оснований использования|______________|_______________| | |помещений и оснований|Вид |Основные | | |изменения адресов мест|обособленного |изменения | | |осуществления деятельности),|объекта ______|_______________| | |виды обособленных объектов с| |Вид | | |указанием видов осуществляемых| |обособленного | | |работ на объекте | |объекта _______| +---+------------------------------+--------------+---------------| |6. |Почтовый адрес лицензиата (с| | | | |указанием почтового индекса) | | | +---+------------------------------+--------------+---------------| |7. |Основной государственный| | | | |регистрационный номер записи о| | | | |государственной регистрации| | | | |(для индивидуального| | | | |предпринимателя), | | | | |государственный | | | | |регистрационный номер (для| | | | |юридического лица) | | | +---+------------------------------+--------------+---------------| |8. |Данные документа,|Выдан ________|Выдан _________| | |подтверждающего факт внесения|______________|_______________| | |сведений о юридическом лице в| (орган, | (орган, | | |Единый государственный реестр| выдавший | выдавший | | |юридических лиц или| документ) | документ) | | |индивидуальном предпринимателе|Дата |Дата | | |в Единый государственный|выдачи _______|выдачи ________| | |реестр индивидуальных|Бланк: |Бланк: | | |предпринимателей |серия ________|серия _________| | | |N ____________| N ____________| +---+------------------------------+--------------+---------------| |9. |Идентификационный номер| | | | |налогоплательщика | | | +---+------------------------------+--------------+---------------| |10.|Наименование, код|Код |Код | | |подразделения, адрес налоговой|подразделения |подразделения | | |инспекции (с указанием|______________|_______________| | |почтового индекса) |Адрес |Адрес | | | |налоговой |налоговой | | | |инспекции |инспекции | | | |______________|_______________| +---+------------------------------+--------------+---------------| |11.|Данные документа о постановке|Выдан ________|Выдан _________| | |лицензиата на учет в налоговом|______________|_______________| | |органе | (орган, | (орган, | | | | выдавший | выдавший | | | | документ) | документ) | | | |Дата |Дата | | | |выдачи _______|выдачи ________| | | |Бланк: |Бланк: | | | |серия ________|серия _________| | | |N ____________|N _____________| +---+------------------------------+------------------------------| |12.|Данные документа,|Выдан ________________________| | |подтверждающего факт внесения|______________________________| | |изменений в сведения о| (орган, выдавший документ) | | |юридическом лице в Единый|Дата выдачи __________________| | |государственный реестр|Бланк: серия ______ N ________| | |юридических лиц или| | | |индивидуальном предпринимателе| | | |в Единый государственный| | | |реестр индивидуальных| | | |предпринимателей | | +---+------------------------------+------------------------------| |13.|Контактный телефон, факс| | | |лицензиата | | +---+------------------------------+------------------------------| |14.|Адрес электронной почты (при| | | |наличии) | | +-----------------------------------------------------------------+ ___________ * Нужное указать. в лице ____________________________________________________________ (Ф. И. О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании _________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "___"____________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ________________________________ (Ф. И. О., подпись ) М. П. ____________ Приложение N 3 Герб +-- --+ Российской ИФНС/лицензиату Федерации Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 298-46-28, 298-46-11 _______________ N ___________________ На N _____________ от _______________ +- -+ Выписка из приказа Росздравнадзора от _________ N ___________ В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития": 1.xx. предоставить лицензию N __________ на осуществление фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с _____ по _______ наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________________ юридический адрес / Ф. И. О., место жительства ИП _________________ ___________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________ ГРН/ОГРН __________________________________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________ ___________________________________________________________________ Выписка верна. Заместитель Руководителя Федеральной службы / Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации _________________ _____________ (подпись) (Ф. И. О.) Исполнитель ______________________ (Ф. И. О., телефон) _____________ Приложение N 4 Герб +-- --+ Российской Соискателю/лицензиату Федерации лицензии Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 298-46-28, 298-46-11 _______________ N ___________________ На N _____________ от _______________ +- -+ Выписка из приказа Росздравнадзора от _________ N ___________ В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития": 1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________________ юридический адрес / Ф. И. О., место жительства ИП _________________ ___________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________ ГРН/ОГРН __________________________________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________ ___________________________________________________________________ Причины отказа: - нарушения ст. ___________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; - нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ______ N _____). Выписка верна. Заместитель Руководителя Федеральной службы / Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации _________________ _____________ (подпись) (Ф. И. О.) Исполнитель ______________________ (Ф. И. О., телефон) _____________ Приложение N 5 Герб +-- --+ Российской ИФНС/лицензиату Федерации Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 298-46-28, 298-46-11 _______________ N ___________________ На N _____________ от _______________ +- -+ Выписка из приказа Росздравнадзора от _________ N ___________ В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития": 1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _________ сроком действия с ______________ по _____________________, предоставленную ___________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на N _________ сроком действия с _______________ до окончания срока действия лицензии, наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________________ юридический адрес / Ф. И. О., место жительства ИП _________________ ___________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________ ГРН/ОГРН __________________________________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________ ___________________________________________________________________ Выписка верна. Заместитель Руководителя Федеральной службы / Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации _________________ _____________ (подпись) (Ф. И. О.) Исполнитель ______________________ (Ф. И. О., телефон) _____________ Приложение N 6 Герб +-- --+ Российской Лицензиату Федерации Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 298-46-28, 298-46-11 _______________ N ___________________ На N _____________ от _______________ +- -+ Выписка из приказа Росздравнадзора от _________ N ___________ В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития": 1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _________ сроком действия с ____________ по __________, предоставленную ___________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________________ юридический адрес / Ф. И. О., место жительства ИП _________________ ___________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________ ГРН/ОГРН __________________________________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______ ___________________________________________________________________ Причины отказа: нарушения ст. _______ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; - нарушения пунктов _______________ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416. Выписка верна. Заместитель Руководителя Федеральной службы / Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации _________________ _____________ (подпись) (Ф. И. О.) Исполнитель ______________________ (Ф. И. О., телефон) _____________ Приложение N 7 В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Полное наименование заявителя Исх. N _______ от "___" _________200__ г. З А Я В Л Е Н И Е* о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности ___________________________________________________________________ (полное наименование лицензиата) ___________________________________________________________________ (место нахождения лицензиата) ___________________________________________________________________ (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности) просим выдать выписку из реестра лицензий. Руководитель организации-заявителя ___________ _______________ (подпись) (Ф. И. О.) М. П. ______________ * 3аявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности". _____________ Приложение N 8 В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Полное наименование заявителя Исх. N _______ от "___" _________200__ г. З А Я В Л Е Н И Е* о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности ___________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии / копию документа, подтверждающего наличие лицензии ___________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) Руководитель организации-заявителя _________________ _____________ (подпись) (Ф. И. О.) М. П. _______________ * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности". ____________