Об утверждении формы заявления о включении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак, и формы заявления об исключении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания из указанного перечня

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 13 октября 2023 г. № 551н Об утверждении формы заявления о включении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак, и формы заявления об исключении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания из указанного перечня Зарегистрирован Минюстом России 20 октября 2023 г. Регистрационный № 75663 В соответствии с пунктом 6 Правил формирования перечня медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 августа 2023 г. № 1368 , приказываю: 1. Утвердить: форму заявления о включении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак, согласно приложению № 1; форму заявления об исключении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак, согласно приложению № 2. 2. Настоящий приказ вступает в силу со дня, следующего за днем его официального опубликования. Министр М.А.Мурашко Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2023 г. № 551н В межведомственную комиссию по формированию перечня медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак ЗАЯВЛЕНИЕ о включении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак Предлагается включить ______________________________________________________, (указать для медицинского изделия - код вида 1 , наименование вида; для специализированных продуктов лечебного питания - группу специализированных продуктов лечебного питания, применяемую для лечения заболеваний, с указанием кода по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем) которое назначается пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) при лечении ________________________ (указать заболевание (состояние) и соответствующий ему код по Международной статистической классификации болезней, при лечении которого применяется медицинское изделие, которое классифицируется соответствующим видом медицинских изделий и(или) код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, при лечении которого применяется специализированный продукт лечебного питания, входящий в группу специализированных продуктов лечебного питания) ______________________________ 1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2012 г. № 4н "Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2020 г., регистрационный № 59225). Информация о заявителе Заявитель _________________________________________________________________ Адрес (место нахождения) ___________________________________________________ Телефон, факс _____________________________________________________________ Адрес электронной почты ___________________________________________________ Ответственное лицо, должность (для юридических лиц) __________________________ Сведения, обосновывающие включение вида медицинского изделия и(или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень Сведения о медицинском изделии, специализированном продукте лечебного питания, относящегося к соответствующему виду медицинского изделия, группе специализированных продуктов лечебного питания с указанием товарного знака __________________________________________________________________________; (для медицинских изделий - указать сведения о государственный регистрации в Российской Федерации; для специализированных продуктов лечебного питания - сведения о государственной регистрации в порядке, установленном техническим регламентом Таможенного союза "О безопасности пищевой продукции") Сведения о наличии либо отсутствии решения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по результатам проведения федерального государственного контроля (надзора) за обращением медицинских изделий о приостановлении применения медицинского изделия или изъятия из обращения медицинского изделия, относящегося к соответствующему виду медицинского изделия ________________________________; Обоснование возможности назначения пациенту медицинского изделия и(или) специализированного продукта лечебного питания, относящегося к соответствующему виду медицинского изделия, группе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) _______________________________________________________________; (с приложением подтверждающих документов, в том числе выписок и (или) копий медицинской документации) Подпись заявителя Дата Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2023 г. № 551н В межведомственную комиссию по формированию перечня медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак ЗАЯВЛЕНИЕ об исключении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак Предлагается исключить ____________________________________________________ (указать для медицинского изделия - код вида 1 , наименование вида; для специализированных продуктов лечебного питания - группу специализированных продуктов лечебного питания, применяемую для лечения заболеваний, с указанием кода по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем) которое назначается пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) при лечении _______________________ (указать заболевание (состояние) и соответствующий ему код по Международной статистической классификации болезней, при лечении которого применяется медицинское изделие, которое классифицируется соответствующим видом медицинских изделий и(или) код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, при лечении которого применяется специализированный продукт лечебного питания, входящий в группу специализированных продуктов лечебного питания) ______________________________ 1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2012 г. № 4н "Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2020 г., регистрационный № 59225). Информация о заявителе Заявитель _________________________________________________________________ Адрес (место нахождения) ___________________________________________________ Телефон, факс _____________________________________________________________ Адрес электронной почты ___________________________________________________ Ответственное лицо, должность (для юридических лиц) __________________________ Сведения, обосновывающие исключение вида медицинского изделия и(или) группы специализированных продуктов лечебного питания из перечня Обоснование необходимости исключения вида медицинского изделия и(или) группы специализированных продуктов лечебного питания из перечня ____________________ Подпись заявителя Дата