Об утверждении учетной формы медицинской документации "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией" и порядка ее ведения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 26 марта 2020 г. № 240н Об утверждении учетной формы медицинской документации "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией" и порядка ее ведения Зарегистрирован Минюстом России 8 мая 2020 г. Регистрационный № 58303 В соответствии с подпунктом 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3526; 2017, № 52, ст. 8131), приказываю: 1. Утвердить: учетную форму № 025-4/у "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией" согласно приложению № 1; порядок ведения учетной формы № 025-4/у "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией" согласно приложению № 2. 2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2021 года. Министр М.А.Мурашко Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2020 г. № 240н Наименование медицинской организации ____________________________________ Адрес медицинской организации ____________________________________ Медицинская документация Учетная форма № 025-4/у Утверждена приказом Минздрава России от 26 марта 2020 г. № 240н КАРТА ПЕРСОНАЛЬНОГО УЧЕТА ПАЦИЕНТА С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ № _____ 1. Дата заполнения карты: число________ месяц ________ год ________ 2. Код контингента ______ 3. Дата:________ 4. Код контингента (при изменении)________ 5. Дата:______________ 6. Фамилия________ 7. Имя________ 8. Отчество (при наличии)________ 9. Пол: муж. - 1, жен. - 2 10. Дата рождения: число________ месяц ________ год ________ 11. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________ район ________ город _________ населенный пункт __________ улица ________ дом ___________ корпус/строение __________ квартира _______ тел. _______ 12. Место проживания: субъект Российской Федерации ____________________________ район ________ город ____________ населенный пункт______________________________ улица _____________________ дом _______ корпус/строение________ квартира _____________________ 13. Изменение места проживания: дата:________ 14. Место проживания:___________________________________________ 15. Изменение места проживания: дата:________ 16. Место проживания:___________________________________________ 17. Выявление ВИЧ-инфекции: самостоятельное обращение - 1, скрининг - 2, активное посещение - 3, посмертно - 4 18. Место выявления: поликлиника - 1, больница - 2, центр профилактики и борьбы со СПИДом - 3, прочие - 4, ведомственная организация - 5 19. Лабораторное подтверждение: ПЦР - 1, дата:____________, ИБ - 2, дата:____________________ 20. Пути передачи: парентеральный - 1, половой - 2, вертикальный - 3, неустановленный - 4 21. Диагноз основного заболевания (состояния):________________________________________________________________ 22. Код по МКБ ________ 23. Дата:________ 24. Впервые выявленное - 1, ранее установленное - 2 25. Диагноз основного заболевания (состояния):________________________________________________________________ 26. Код по МКБ________ 27. Дата:________28. Впервые выявленное - 1, ранее установленное - 2 29. Сопутствующее заболевание ______________________________________________ 30. Код по МКБ________________ 31. Сопутствующее заболевание ______________________________________________ 32. Код по МКБ________________ 33. Сопутствующее заболевание ______________________________________________ 34. Код по МКБ________________ 35. Наличие состояний, относящихся к СПИДу: да - 1, нет - 2 36. Взят(а) под диспансерное наблюдение: дата:________ 37. При изменении диагноза: дата:________ 38. Переведен(а) из других организаций: дата:________ 39. Дата:________ 40. Переведен(а) из другого субъекта Российской Федерации: дата:________ 41. Дата:________ 42. Снят(а) с диспансерного наблюдения: дата________ 43. Переведен(а) в другую организацию: дата:________ 44. Дата:________ 45. Переведен(а) в другой субъект Российской Федерации: дата:________ 46. Дата:________ 47. Умер(ла): дата: _________ оборотная сторона формы № 025-4/у 48. Состоит под диспансерным наблюдением в: противотуберкулезном диспансере - 1, наркологическом диспансере - 2, психоневрологическом диспансере - 3, кожно-венерологическом диспансере - 4, онкологическом диспансере - 5, другой организации - 6 49. Вирусная нагрузка и число CD-4 клеток до начала лечения: ДатаCD-4 (абс.)ДатаCD-4 (%)ДатаВирусная нагрузкаДатаОпределение аллеля HLA*B5701 50. Беременность (на конец календарного года): срок беременности________недель - 1, аборт - 2, мертворождение - 3, роды живым - 4 51. Новорожденный: неокончательный тест на ВИЧ (дата)________ 52. Тест на ВИЧ подтвержден (дата)_____________ 53. Химиопрофилактика: при беременности: да - 1, нет - 2, прервана - 3; в родах: да - 4, нет - 5, прервана - 6; новорожденному: да - 7, нет - 8, прервана - 9; лечение до беременности: да - 10, нет - 11, прервано - 12 54. Обследование на другие заболевания (состояния), являющиеся проявлениями болезни, вызванной ВИЧ, и вторичные заболевания Заболевание (состояние)Метод выявленияРезультатДата установления диагнозаДата назначения леченияДата назначения профилактики Туберкулез Вирусный гепатит В Вирусный гепатит С Сифилис Пневмоцистоз Токсоплазмос Криптококкоз Цитомегаловирусная инфекция Герпесвирусная инфекция Кандидоз Рак шейки матки 55. Антиретровирусная терапия: дата первичного назначения, дата текущей схемы, дата прекращения последней схемы 56. Группа: впервые выявленный - 1, после неэффективного курса - 2, после перерыва - 3, продолжение лечения - 4, лечение в стационарных условиях - 5, прочая - 6 57. Получал(а): антиретровирусную и противотуберкулезную терапию -1, антиретровирусную терапию против ВИЧ и хронического гепатита В - 2, препараты для доконтактной профилактики - 3, антиретровирусную терапию с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку - 4, антиретровирусную и противовирусную терапию вирусного гепатита - 5, антиретровирусную терапию и противоопухолевые препараты - 6 58. Эффективность лечения: Критерии эффективности леченияДатаРезультатДатаРезультатДатаРезультатДатаРезультат Вирусная нагрузка Уровень CD4 клеток Резистентность к препаратам 59. Прерывание курса: низкая приверженность - 1, непереносимость - 2, отказ от лечения - 3, смерть - 4, прочее - 5 60. Врач (И.О. Фамилия, подпись)_________________________________________ Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2020 г. № 240н Порядок ведения учетной формы № 025-4/у "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией" 1. Учетная форма № 025-4/у "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией" (далее - Карта) составляется медицинскими организациями, осуществляющими диспансерное наблюдение за пациентами с ВИЧ-инфекцией, контактными лицами и вирусоносителями (далее - медицинская организация), используется для составления формы федерального статистического наблюдения и внесения сведений о пациенте с ВИЧ-инфекцией в Федеральный регистр лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека 1 . ______________________________ 1 Часть 2 1 статьи 43 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ) (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2016, № 27, ст. 4219). 2. Карта ведется врачом-инфекционистом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием медицинской организации на всех пациентов, обращающихся как с ранее установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, так и впервые выявленным заболеванием. 3. Сведения для заполнения Карты берутся из учетной формы № 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Медкарта) 2 . ______________________________ 2 Пункт 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2017, № 31, ст. 4791). 4. Ведение Карты производится путем вписывания необходимых данных и подчеркивания ответов из предложенных вариантов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений. 5. Врач-статистик или медицинский статистик контролируют правильность заполнения Карты и правильность кодирования диагнозов в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ). При неправильном кодировании код МКБ должен быть исправлен и приведен в соответствие с записанной формулировкой диагноза, при неправильном оформлении Карта должна быть возвращена врачу-инфекционисту для исправления. 6. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача- инфекциониста, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья 3 или на бумажном носителе, подписываемом врачом- инфекционистом. ______________________________ 3 Пункт 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2017, № 31, ст. 4791). 7. На титульном листе Карты указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами. 8. В названии Карты указывается индивидуальный номер Медкарты. 9. При ведении Карты: 9.1. В пункте 1 указывается дата заполнения Карты. 9.2. В пунктах 2-3 - код контингента и дата его установления, в пунктах 4-5 - новый код контингента и дата его установления при его изменении в течение календарного года. Контингенты и соответствующие им коды представлены в таблице. ТаблицаКонтингенты КодГраждане Российской Федерации 100Контингенты, подлежащие обязательному медицинскому освидетельствованию: 119Доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей) 108Лица при призыве на военную службу, поступающие на военную службу (приравненную службу) по контракту, поступающие в военно-учебные заведения (учебные военные центры, военные кафедры, факультеты военного обучения) 111Медицинский персонал и научные работники, работающие с пациентами с ВИЧ-инфекцией или биологическим материалом, инфицированным/ потенциально инфицированным ВИЧ 115Контингенты, подлежащие добровольному медицинскому освидетельствованию: 126Лица, употребляющие психоактивные вещества 102Мужчины, имеющие секс с мужчинами 103Лица с подозрением на инфекции, передаваемые половым путем 104Лица, оказывающие сексуальные услуги 105Внутренние трудовые мигранты, включая работающих вахтовым методом 106Беременные 109Мужья, половые партнеры женщин, поставленных на учет по беременности 110Лица, находящиеся в местах лишения свободы 112Лица, обследуемые по клиническим показаниям 113Прочие, из них: 118 Лица, обследуемые при оказании первичной медико-санитарной помощи 118.1 Лица, обследуемые на ВИЧ-инфекцию в соответствии со стандартами медицинской помощи 118.2 Обследование по инициативе пациента (при отсутствии других причин обследования) 118.3Лица, обследуемые по эпидемическим показаниям (за исключением детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями) 120Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями (до снятия с диспансерного наблюдения) 124Иностранные граждане 200 9.3. В пунктах 6 - 11 указывается информация, полученная на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента. 9.4. В пункте 12 указывается место фактического пребывания пациента, в пунктах 13 - 16 - изменения места фактического пребывания и дата. 9.5. В пункте 17 указываются способы выявления ВИЧ-инфекции: при самостоятельном обращении, проведении скрининга, активно или посмертно. 9.6. В пункте 18 указывается место выявления ВИЧ-инфекции: поликлиника, больница, центр профилактики и борьбы со СПИДом, прочие, ведомственные медицинские организации. 9.7. В пункте 19 указывается лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции: анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) - в подпункте 1 с датой исследования; анализ методом иммуноблоттинга (ИБ) - в подпункте 2 с датой исследования. 9.8. В пункте 20 указываются пути передачи ВИЧ-инфекции: парентеральный, половой, вертикальный, неустановленный. 9.9. В пунктах 21 - 28 указываются диагнозы основного заболевания, выявленные впервые или ранее установленные, коды в соответствии с МКБ и даты установления. 9.10. В пунктах 29 - 34 указываются впервые выявленные сопутствующие заболевания. 9.11. В пункте 35 указывается наличие или отсутствие состояний, относящихся к СПИДу. 9.12. В пунктах 36, 37 и 42 указываются даты взятия и снятия с диспансерного наблюдения. 9.13. В пунктах 38 - 41 и 43 - 46 указываются переводы из других медицинских организаций и в другие медицинские организации и субъекты Российской Федерации. 9.14. В пункте 47 указывается дата смерти пациента. 9.15. В пункте 48 указывается отметка о медицинской организации, в которой пациент находится под диспансерным наблюдением. 9.16. В пункте 49 указываются результаты и даты исследований на ВИЧ-инфекцию: количество CD-4 клеток (абсолютное число и процентное содержание), вирусная нагрузка (абсолютное число), аллель HLA*B5701 (отметка: "обнаружен", "не обнаружен"). 9.17. В пункте 50 указываются сведения о беременных пациентках с ВИЧ-инфекцией на конец календарного года (срок беременности, аборт, роды мертвым и живым плодом). 9.18. В пунктах 51 и 52 указываются даты и результаты тестов новорожденных на ВИЧ (неокончательный и подтвержденный). 9.19. В пункте 53 указывается информация о проведении химиопрофилактики беременным женщинам, роженицам и новорожденному. 9.20. В пункте 54 указывается информация об обследовании на другие заболевания (состояния), являющиеся проявлениями болезни, вызванной ВИЧ (коды по МКБ: В20 - В24), и вторичные заболевания. По каждому перечисленному заболеванию (состоянию) отмечают метод выявления, результат, даты: установления диагноза, назначения лечения и профилактики. 9.21. В пункте 55 указываются даты: первичного назначения, текущей схемы и прекращения последней схемы антиретровирусной терапии (АРВТ). 9.22. В пункте 56 указывается установленная группа пациента: впервые выявленный, после неэффективного курса, после перерыва, продолжение лечения, лечение в стационарных условиях, прочая. 9.23. В пункте 57 указывается комбинированная терапия, которую получал пациент: АРВТ и противотуберкулезная терапия; АРВТ против ВИЧ и хронического гепатита В; препараты для доконтактной профилактики; АРВТ как профилактика передачи от матери ребенку (ППMP) ВИЧ; АРВТ и противовирусная терапия вирусного гепатита; АРВТ и противоопухолевые препараты. 9.24. В пункте 58 указываются критерии эффективности проведенного лечения: динамика дат и результат определения вирусной нагрузки, уровня CD-4 клеток и резистентности к препаратам для лечения. 9.25. В пункте 59 указываются варианты прерывания курса лечения: низкая приверженность, непереносимость, отказ от лечения, смерть, прочее. 9.26. В пункте 60 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись врача-инфекциониста, подписавшего Карту.