Об утверждении формы заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 2 декабря 2021 г. № 1116н Об утверждении формы заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок Зарегистрирован Минюстом России 18 января 2022 г. Регистрационный № 66902 В соответствии с пунктом 3 Правил организации обеспечения медицинских организаций независимо от организационно-правовой формы, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 октября 2021 г. № 1688 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 41, ст. 6996), приказываю: 1. Утвердить прилагаемую форму заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок. 2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2020 г. № 220н "Об утверждении формы заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 мая 2020 г., регистрационный № 58452). Министр М.А.Мурашко УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2021 г. № 1116н Форма Заявка на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок на период с _____________ по _____________ 20__ года (месяц) (месяц) ___________________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - уполномоченный орган), подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь (далее - федеральное учреждение), Федеральное медико-биологическое агентство) ___________________________________________________________________________ (наименование получателя иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок (далее - ИЛП), адрес места поставки ИЛП) № п/пМеждународное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование ИЛП, лекарственная форма, дозировкаЕдиница измерения в соответствии с единым структурированным справочником-каталогом лекарственных препаратов*Численность лиц, планируемых к вакцинации (человек)Численность лиц, планируемых к ревакцинации (человек)Потребность в лекарственном препарате с учетом неснижаемого запаса (не менее 30%)Планируемый остаток ИЛП на 1 января следующего календарного годаИтоговая потребность в ИЛП на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка ИЛП (графа 9 - графа 10) на текущий 20__ годна следующий 20__ годна текущий 20__ годна следующий 20__ годна текущий 20__ годна следующий 20__ год1234567891011 Исполнитель _________________ (ФИО) __________________ (должность) _____________________ (адрес электронной почты, контактный номер телефона) Руководитель уполномоченного органа, федерального учреждения, Федерального медико-биологического агентства ______________________________________ (электронная подпись) Руководитель территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека ______________________________________ (электронная подпись) Дата составления заявки "__" __________ 20__ г. ______________________________ * Постановление Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. № 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, № 20, ст. 2849; 2021, № 25, ст. 4814).