Об утверждении формы заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 10 мая 2017 г. № 201н Об утверждении формы заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период Зарегистрирован Минюстом России 31 мая 2017 г. Регистрационный № 46916 В соответствии с подпунктом "а" пункта 4 Правил формирования перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2016 г. № 1160 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, № 47, ст. 6643), приказываю: 1. Утвердить форму заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период, согласно приложению. 2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 августа 2013 г. № 588н "Об утверждении формы заявки медицинской организации и критериях отбора медицинских организаций на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 ноября 2013 г., регистрационный № 30478). Врио Министра Д.В.Костенников ______________ Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 201н Форма ЗАЯВКА федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период 1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование федерального государственного учреждения: _________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________. 2. Адрес места нахождения федерального государственного учреждения, адреса мест осуществления медицинской деятельности: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________. 3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: __________________________________________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________. 4. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты федерального государственного учреждения: ___________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________. 5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя федерального государственного учреждения: ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________. 6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды высокотехнологичной медицинской помощи с указанием методов лечения в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи: |------|------------|---------|--------|-----------|--------------| | № |Наименование| Коды по | Модель | Вид | Метод | |группы|вида ВМП |МКБ-10|пациента| лечения | лечения | |ВМП| | | | | | |------|------------|---------|--------|-----------|--------------| | | | | | | | |------|------------|---------|--------|-----------|--------------| | | | | | | | |------|------------|---------|--------|-----------|--------------| Руководитель федерального государственного учреждения _____________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Исполнитель _____________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О., контактный телефон) "__" __________ 20__ г. ________________ Пункт 1 части 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2015, № 10, ст. 1425; № 29, ст. 4397; 2016, № 27, ст. 4219). Высокотехнологичная медицинская помощь. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр). _______________