Об утверждении Порядка формирования и ведения реестра добровольной пожарной охраны и сводного реестра добровольных пожарных

Министерство юстиции Российской Федерации ЗАРЕГИСТРИРОВАНО Регистрационный № 77041 от 30 января 2024 г. МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ ПРИКАЗ Москва 1 ноября 2023 г. № 1130 Об утверждении Порядка формирования и ведения реестра добровольной пожарной охраны и сводного реестра добровольных пожарных В соответствии с частью 2 статьи 13 Федерального закона от 6 мая 2011 г. № 100-ФЗ "О добровольной пожарной охране" и пунктом 1 Положения о Министерстве Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. № 868, приказываю: 1. Утвердить прилагаемый Порядок формирования и ведения реестра добровольной пожарной охраны и сводного реестра добровольных пожарных. 2. Признать утратившими силу приказы МЧС России: от 12 марта 2020 г. № 154 "Об утверждении Порядка формирования и ведения реестра общественных объединений пожарной охраны и сводного реестра добровольных пожарных и о признании утратившим силу приказа МЧС России от 04.08.2011 № 416" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 6 октября 2020 г., регистрационный № 60265); от 10 ноября 2021 г. № 777 "О внесении изменений в Порядок формирования и ведения реестра общественных объединений пожарной охраны и сводного реестра добровольных пожарных, утвержденный приказом МЧС России от 12 марта 2020 г. № 154" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2022 г., регистрационный № 66887). 3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 февраля 2024 г. Министр А.В.Куренков УТВЕРЖДЕН приказом МЧС России от 1 ноября 2023 г. № 1130 Порядок формирования и ведения реестра добровольной пожарной охраны и сводного реестра добровольных пожарных 1. Настоящий Порядок регламентирует вопросы формирования и ведения реестра добровольной пожарной охраны и сводного реестра добровольных пожарных 1 , а также учета организаций, создавших добровольные пожарные подразделения 2 , и добровольных пожарных 3 в реестрах территориальными органами МЧС России 4 . ______________________________ 1 Далее - реестры. 2 Пункт 2 1 статьи 2 Федерального закона от 6 мая 2011 г. № 100-ФЗ "О добровольной пожарной охране" (далее - Федеральный закон № 100-ФЗ). 3 Пункт 2 статьи 2 Федерального закона № 100-ФЗ . 4 Абзац третий пункта 2 Указа Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. № 868 "Вопросы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий". 2. Реестры содержат зафиксированные на материальных и электронных носителях сведения об организациях, создавших добровольные пожарные подразделения, и о добровольных пожарных. Ведение реестров осуществляется с учетом требований, установленных федеральными законами 5 и другими нормативными правовыми актами, регулирующими порядок обработки информации, содержащей персональные данные и размещаемой в федеральных информационных ресурсах. ______________________________ 5 Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации". 3. Формирование и ведение реестров осуществляется территориальным органом МЧС России на основании заявлений, предусмотренных пунктами 7, 8, 10, подпунктом 1 пункта 11 и пунктом 13 настоящего Порядка 6 , от организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, или его уполномоченного представителя 7 , а именно: ______________________________ 6 Далее - заявления. 7 Далее - заявитель. 1) общественного объединения добровольной пожарной охраны 8 , зарегистрированного в едином государственном реестре юридических лиц в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, и имеющее права юридического лица либо осуществляющее свою деятельность без государственной регистрации и приобретения прав юридического лица 9 ; ______________________________ 8 Пункт 1 1 статьи 2 Федерального закона № 100-ФЗ . 9 Часть 7 статьи 6 Федерального закона № 100-ФЗ . 2) организации, создавшей объектовое добровольное пожарное подразделение 10 . ______________________________ 10 Пункт 4 2 статьи 2 Федерального закона № 100-ФЗ . 4. Заявления и прилагаемые к ним документы, поступившие в территориальный орган МЧС России, регистрируются в течение 1 рабочего дня со дня их поступления. 5. Заявления и прилагаемые к ним документы могут быть поданы заявителем лично, направлены заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении или направлены посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" 11 в форме электронных документов, которые могут быть подписаны электронной подписью 12 . ______________________________ 11 Положение о федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 24 октября 2011 г. № 861. 12 Федеральный закон от 6 апреля 2011 г. № 63-ФЗ "Об электронной подписи". 6. При формировании и ведении реестров осуществляются следующие процедуры: 1) внесение в реестры сведений об организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, и о добровольном пожарном; 2) внесение изменений в сведения об организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, и о добровольном пожарном; 3) предоставление заявителю и (или) добровольному пожарному (его уполномоченному представителю) информации (выписки) из реестров; 4) исключение из реестров сведений об организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, и о добровольном пожарном; 5) направление заявителю информации (уведомления) об осуществлении процедур, предусмотренных подпунктами 1 - 2 настоящего пункта, либо об отказе в их осуществлении с указанием оснований отказа; 6) ведение регистрационных дел организаций, создавших добровольное пожарное подразделение. 7. Для внесения в реестр добровольной пожарной охраны сведений об организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, заявитель представляет в территориальный орган МЧС России заявление о внесении в реестр добровольной пожарной охраны сведений об организации, создавшей добровольное пожарное подразделение (рекомендуемый образец приведен в приложении № 1 к настоящему Порядку), и следующие документы: 1) копию устава общественного объединения добровольной пожарной охраны, заверенную руководителем общественного объединения добровольной пожарной охраны или в установленном законодательством Российской Федерации порядке, или положение об объектовом добровольном пожарном подразделении, заверенное руководителем организации, его создавшей, или в установленном законодательством Российской Федерации порядке; 2) сведения о готовности добровольных пожарных подразделений и добровольных пожарных к участию в профилактике и (или) тушении пожаров, проведении аварийно-спасательных работ и оказанию первой помощи пострадавшим 13 (рекомендуемый образец приведен в приложении № 2 к настоящему Порядку). ______________________________ 13 Пункт 5 статьи 3 Федерального закона № 100-ФЗ . 8. Для регистрации в сводном реестре добровольных пожарных сведений о добровольном пожарном заявитель представляет в территориальный орган МЧС России заявление о регистрации добровольного пожарного в сводном реестре добровольных пожарных (рекомендуемый образец приведен в приложении № 3 к настоящему Порядку) и следующие документы, подтверждающие, что физическое лицо отвечает требованиям, предъявляемым к добровольным пожарным 14 : ______________________________ 14 Часть 6 статьи 10, пункт 1 статьи 15 Федерального закона № 100-ФЗ . 1) копию гражданско-правового договора на выполнение работ по участию в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ между организацией, создавшей добровольное пожарное подразделение, и добровольным пожарным, устанавливающего условия участия добровольного пожарного в деятельности добровольного пожарного подразделения; 2) копию документа о наличии у добровольного пожарного соответствующей квалификации (один из документов по выбору заявителя) 15 : ______________________________ 15 Часть 1 статьи 21 Федерального закона № 100-ФЗ . о специальном профессиональном образовании в области пожарной безопасности; о прохождении обучения по программам профессиональной подготовки или программам повышения квалификации добровольных пожарных; о квалификации добровольного пожарного, полученной по результатам независимой оценки квалификации 16 ; ______________________________ 16 Часть 4 статьи 4 Федерального закона от 3 июля 2016 г. № 238-ФЗ "О независимой оценке квалификации". 3) заявление о согласии добровольного пожарного на обработку персональных данных (рекомендуемый образец приведен в приложении № 4 к настоящему Порядку). 9. Основаниями для отказа внесения в реестры сведений об организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, и о добровольном пожарном являются: 1) представление не в полном объеме заявителем документов, предусмотренных пунктами 7 и 8 настоящего Порядка; 2) недостоверность информации, указанной в заявлении о внесении в реестр добровольной пожарной охраны информации об организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, и в заявлении о регистрации добровольного пожарного в сводном реестре добровольных пожарных, а также в документах, предусмотренных пунктами 7 и 8 настоящего Порядка; 3) устав общественного объединения добровольной пожарной охраны 17 или положение об объектовом добровольном пожарном подразделении 18 не предусматривает участия в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ; ______________________________ 17 Пункт 1 1 статьи 2 Федерального закона № 100-ФЗ . 18 Части 2 и 5 статьи 6 2 Федерального закона № 100-ФЗ . 4) текст представленных заявлений и (или) прилагаемых документов содержит подчистки, приписки, зачеркнутые слова и иные не оговоренные исправления, а также имеет повреждения, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание. 10. Для внесения изменений в сведения об организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, и о добровольном пожарном, содержащихся в реестрах, заявитель представляет в территориальный орган МЧС России соответствующее заявление в произвольной форме и документы, подтверждающие наличие оснований для внесения изменений. В случае непредставления документов, указанных в настоящем пункте, территориальный орган МЧС России отказывает во внесении изменений в сведения об организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, и о добровольном пожарном. 11. Основаниями для исключения организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, и добровольного пожарного из реестров являются: 1) представление заявителем или добровольным пожарным (его уполномоченным представителем) в территориальный орган МЧС России соответствующего заявления в произвольной форме; 2) вступившее в законную силу решение суда о признании деятельности, осуществляемой организацией, создавшей добровольное пожарное подразделение, незаконной или об исключении сведений о такой организации (добровольном пожарном) из реестров; 3) утрата физическим лицом способности по состоянию здоровья исполнять обязанности добровольного пожарного 19 ; ______________________________ 19 Часть 2 статьи 10 Федерального закона № 100-ФЗ . 4) прекращение деятельности организации, создавшей добровольное пожарное подразделение; 5) представление заявителем недостоверных сведений в соответствии с пунктами 7 и 8 настоящего Порядка. 12. Исключение организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, и добровольного пожарного из реестров по иным основаниям, кроме предусмотренных пунктом 11 настоящего Порядка, не допускается. 13. Основанием для предоставления территориальным органом МЧС России информации (выписки) из реестров является поступление от заявителя или добровольного пожарного (его уполномоченного представителя) соответствующего заявления в произвольной форме и наличие в реестрах сведений об организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, и о добровольном пожарном. При отсутствии в реестрах сведений об организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, и о добровольном пожарном заявитель уведомляется территориальным органом МЧС России об отсутствии запрашиваемых сведений. 14. Информация (уведомление), предусмотренная подпунктом 5 пункта 6 и пунктом 13 настоящего Порядка, направляется территориальным органом МЧС России заявителю или добровольному пожарному (его уполномоченному представителю) посредством заказного почтового отправления с уведомлением о вручении или посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью. Указанная информация (уведомление) может быть предоставлена заявителю или добровольному пожарному (его уполномоченному представителю) лично. 15. Сроки осуществления каждой из процедур, предусмотренных подпунктами 1 - 4 пункта 6 настоящего Порядка, не должны превышать 18 рабочих дней со дня регистрации соответствующего заявления. 16. Реестры ведутся в электронном виде. Реестровой записи присваивается уникальный номер, который должен содержать: 1) код субъекта Российской Федерации, на территории которого расположен территориальный орган МЧС России; 2) код реестра добровольной пожарной охраны или сводного реестра добровольных пожарных; 3) год формирования реестровой записи; 4) порядковый номер реестровой записи, присваиваемый последовательно в соответствии со сквозной нумерацией в пределах календарного года в отношении каждой организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, или добровольного пожарного. 17. Формирование и ведение реестров осуществляются должностными лицами территориального органа МЧС России, назначенными приказом руководителя территориального органа МЧС России. Формирование и ведение реестров осуществляются в служебных помещениях с соблюдением условий, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. 18. Реестр добровольной пожарной охраны должен содержать следующие сведения: 1) номер и дату заявления о внесении в реестр добровольной пожарной охраны информации об организации, создавшей добровольное пожарное подразделение; 2) номер реестровой записи; 3) дату внесения сведений об организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, в реестр добровольной пожарной охраны; 4) полное наименование организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, с указанием его организационно-правовой формы в соответствии с уставом; 5) сокращенное наименование (при наличии) организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, в соответствии с уставом; 6) почтовый адрес (адрес в пределах местонахождения) организации, создавшей добровольное пожарное подразделение (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города (населенного пункта), улицы (проспекта, переулка), номер дома (владения), корпуса (строения) и офиса); 7) фамилию, имя и отчество (при наличии) руководителя организации, создавшей добровольное пожарное подразделение; 8) контактную информацию (номер телефона (с указанием кода), адрес электронной почты (при наличии) организации, создавшей добровольное пожарное подразделение; 9) основной государственный регистрационный номер юридического лица (при наличии); 10) перечень видов осуществляемой деятельности в области пожарной безопасности 20 ; ______________________________ 20 Статья 24 Федерального закона от 21 декабря 1994 г. № 69-ФЗ "О пожарной безопасности". 11) сведения о зданиях, сооружениях и служебных помещениях, принадлежащих организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, на праве собственности или ином законном основании, в которых осуществляет деятельность добровольное пожарное подразделение; 12) информацию о количестве и типах (видах) пожарной техники (мобильных средствах пожаротушения), средствах связи, специальной одежды, средств индивидуальной защиты пожарных, пожарного инструмента и пожарного оборудования, принадлежащих организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, на праве собственности или ином законном основании; 13) количество добровольных пожарных команд 21 и (или) добровольных пожарных дружин 22 , созданных организацией, с указанием адреса в пределах их места нахождения; ______________________________ 21 Пункт 4 статьи 2 Федерального закона № 100-ФЗ . 22 Пункт 3 статьи 2 Федерального закона № 100-ФЗ . 14) количество добровольных пожарных и работников добровольной пожарной охраны (при наличии) в составе добровольных пожарных команд и (или) добровольных пожарных дружин, созданных организацией; 15) информацию о дате и об основании исключения организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, из реестра добровольной пожарной охраны. 19. Сводный реестр добровольных пожарных должен содержать следующие сведения о добровольном пожарном: 1) номер и дату заявления о регистрации добровольного пожарного в сводном реестре добровольных пожарных; 2) наименование организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, в котором добровольный пожарный осуществляет деятельность, номер реестровой записи организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, в реестре добровольной пожарной охраны; 3) номер реестровой записи; 4) дату внесения сведений о добровольном пожарном в сводный реестр добровольных пожарных; 5) фамилию, имя и отчество (при наличии) добровольного пожарного; 6) дату рождения добровольного пожарного; 7) адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания добровольного пожарного; 8) контактную информацию (номер телефона (с указанием кода), адрес электронной почты (при наличии) добровольного пожарного; 9) сведения об имеющейся у добровольного пожарного квалификации; 10) сведения о гражданско-правовом договоре на выполнение работ по участию в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ между организацией, создавшей добровольное пожарное подразделение, и добровольным пожарным, устанавливающем условия участия добровольного пожарного в деятельности добровольного пожарного подразделения; 11) информацию о дате и об основании исключения добровольного пожарного из сводного реестра добровольных пожарных. Приложение № 1 к Порядку формирования и ведения реестра добровольной пожарной охраны и сводного реестра добровольных пожарных, утвержденному приказом МЧС России от 1 ноября 2023 г. № 1130 Рекомендуемый образец Заявление о внесении в реестр добровольной пожарной охраны сведений об организации, создавшей добровольное пожарное подразделение Заявитель __________________________________________________________________ (полное и сокращенное (при наличии) наименование организации) в лице _____________________________________________________________________ (должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) документ, удостоверяющий личность __________________________________________ (серия и номер, дата выдачи, наименование __________________________________________________________________________, органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность) просит внести в реестр добровольной пожарной охраны информацию об организации, создавшей добровольное пожарное подразделение. Виды деятельности в области пожарной безопасности, осуществляемые заявителем на безвозмездной основе _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ Информация об организации: 1. ________________________________________________________________________ (адрес в пределах местонахождения) 2. ________________________________________________________________________ (номер телефона (с указанием кода), адрес электронной почты (при наличии) 3. ________________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)*) 4. ________________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*) ______________________________ * Для организации, создавшей добровольное пожарное подразделение, зарегистрированной в качестве юридического лица. Приложение: документы для внесения информации в реестр добровольной пожарной охраны. ____________________ (наименование должности (при наличии) _______________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного лица) М.П. (при наличии) "__" ________ 20__ г. Приложение № 2 к Порядку формирования и ведения реестра добровольной пожарной охраны и сводного реестра добровольных пожарных, утвержденному приказом МЧС России от 1 ноября 2023 г. № 1130 Рекомендуемый образец Сведения о готовности добровольных пожарных подразделений и добровольных пожарных к участию в профилактике и (или) тушении пожаров, проведении аварийно-спасательных работ и оказанию первой помощи пострадавшим 1. Наименование добровольного пожарного подразделения: _______________________ __________________________________________________________________________, (полное и сокращенное (при наличии) созданного ________________________________________________________________. (полное и сокращенное (при наличии) наименование организации) 2. Адрес в пределах местонахождения добровольного пожарного подразделения*: __________________________________________________________________________ 3. Вид добровольного пожарного подразделения: ________________________________ __________________________________________________________________________ (территориальная (объектовая) добровольная пожарная команда (дружина) 4. Сведения о зданиях (сооружениях и помещениях) для обеспечения деятельности добровольного пожарного подразделения: ______________________________________ __________________________________________________________________________ (характеристика и количество пожарных депо (приспособленных зданий и сооружений, иных помещений) 5. Сведения об имеющихся в наличии мобильных средствах пожаротушения в добровольном пожарном подразделении ______________________________ * Информация по каждому добровольному пожарному подразделению (месту его нахождения), созданному организацией.Тип (вид) мобильного средства пожаротушения (пожарные автомобили, мобильные робототехнические комплексы, мотопомпы, мотоциклы, квадроциклы, квадрициклы, трициклы и иные мобильные средства пожаротушения)Год выпуска 6. Сведения об имеющихся в наличии в добровольном пожарном подразделении переносных и передвижных огнетушителей: ____________________________________ __________________________________________________________________________ (типы огнетушителей и количество) 7. Сведения об имеющемся в наличии пожарном оборудовании Оборудование Наименование и количествоСтволы пожарныеРукава пожарныеОборудование водозабора (колонка пожарная, рукава всасывающие, сетка всасывающая и прочее)Средства подъема на высотуАварийно-спасательное оборудованиеПожарный инструмент механизированный 8. Информация о наличии в добровольном пожарном подразделении средств индивидуальной защиты и спасения людей при пожаре (защиты органов дыхания и зрения, защиты пожарных) Средства защиты и спасения Наименование и количествоБоевая одежда пожарных (БОП)Средства защиты головы (каски, шлемы)Дыхательные аппараты со сжатым воздухом (кислородом)Средства связи (радиостанции) 9. Сведения о личном составе добровольного пожарного подразделения Наименование КоличествоОбщее количество личного состава добровольного пожарного подразделенияиз них:работников добровольной пожарной охраныдобровольных пожарныхКоличество водителей (мотористов) мобильных средств пожаротушения ____________________ (наименование должности (при наличии) _______________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного лица) М.П. (при наличии) "__" ________ 20__ г. Приложение № 3 к Порядку формирования и ведения реестра добровольной пожарной охраны и сводного реестра добровольных пожарных, утвержденному приказом МЧС России от 1 ноября 2023 г. № 1130 Рекомендуемый образец Заявление о регистрации добровольного пожарного в сводном реестре добровольных пожарных Заявитель __________________________________________________________________ (полное и сокращенное (при наличии) наименование организации) в лице _____________________________________________________________________ (должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) документ, удостоверяющий личность __________________________________________ (серия и номер, дата выдачи, наименование __________________________________________________________________________, органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность) регистрационный номер организации в реестре добровольной пожарной охраны: ________________ просит зарегистрировать в сводном реестре добровольных пожарных гражданина _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) а) дата, место рождения _____________________________________________________; б) адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания _________________; в) серия и номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность __________________________________________________; г) контактная информация для связи с добровольным пожарным __________________ _________________________________________________________________________, (номер телефона (с указанием кода), адрес электронной почты (при наличии) д) сведения об имеющейся квалификации _____________________________________ __________________________________________________________________________. Приложение: документы для включения в сводный реестр добровольных пожарных. ____________________ (наименование должности (при наличии) _______________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного лица) М.П. (при наличии) "__" ________ 20__ г. Приложение № 4 к Порядку формирования и ведения реестра добровольной пожарной охраны и сводного реестра добровольных пожарных, утвержденному приказом МЧС России от 1 ноября 2023 г. № 1130 Рекомендуемый образец Согласие добровольного пожарного на обработку персональных данных Я, ___________________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________ __________________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность, серия _____________, номер ________________ дата выдачи _________________________________________, наименование выдавшего органа _________________________________________________________ на основании статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие МЧС России, территориальным органам МЧС России на обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных с целью ведения сводного реестра добровольных пожарных и привлечения к деятельности по участию в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ. Согласие предоставляется с даты подписания до исключения меня из сводного реестра добровольных пожарных и может быть мною отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме. ____________________ (подпись) _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) "__" ________ 20__ г.