Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности

ПРИКАЗ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 марта 2007 г. N 172 Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности Зарегистрирован Минюстом России 25 апреля 2007 г. Регистрационный N 9340 В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 (ч. I), ст. 18) приказываю: 1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности. 2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской организации наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим приказом. 3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим приказом, и довести их до медицинских организаций. 4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И.Стародубова. Министр М.Зурабов _____________ Приложение ------------------------------------------------------------------- запол-|ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000 няется| ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ врачом| (соответствующее подчеркнуть) и |___________________________________________ _______________ оста- |(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) ется в|_________________________________ N истории болезни ________ меди- | (домашний адрес) цин- |Место работы __________________ Основное/по совместительству ской | (наименование организации) (нужное подчеркнуть) орга- |Для предъявления по основному месту работы выдан листок низа- |нетрудоспособности ции |Серия ____________ N _____________ |Выдан ________________________ 20__ г. _____________________ | (число, месяц, год) (расписка получателя) ------+------------------------------------------------------------ | Л И Н И Я О Т Р Е З А | |ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ |ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000000 |(соответствующее подчеркнуть) +---------+ |_________________________________ _______________| Печать | |(наименование и адрес лечебного (код медицин- |медицин- | |учреждения или его штамп) ской организации| ской | |Выдан ______________________ 20__ г. |организа-| | (число, месяц) | ции | |___________________________ Возраст ____________+---------+ |(фамилия, имя, отчество (полных лет) | нетрудоспособного) +---------+ | |МУЖ.|ЖЕН.| |Место работы ____________________________________+---------| | (наименование организации) |(подчерк-| З |Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)| нуть) | А |Для предъявления по основному месту работы выдан+---------+ П |листок нетрудоспособности О |Серия ____________ N ______________________ Л +------------------------------------------------------------ Н | Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, Я |профзаболевание или его обострение, несчастный случай на Е |производстве (его последствия), уход за больным членом семьи Т |(в случае заболевания, включенного в перечень заболеваний), С |карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в Я |санатории, отпуск по беременности и родам: |____________________________________________________________ | (при отпуске по беременности и родам указать В | предполагаемую дату родов, при уходе за больным членом Р | семьи - фамилию, имя, возраст больного, при долечивании в А |санатории - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, Ч | место нахождения санатория) О +------------------------------------------------------------ М |РЕЖИМ: |Направление в бюро МСЭ | |__________ 20__ г. | |Подпись председателя ВК _____ М +------------------------------+----------------------------- Е |Отметки о нарушении режима: |Регистрация документов в бюро Д | Подпись врача: ______ |МСЭ _________ 20__ г. И +------------------------------| Ц |Находился в стационаре |Освидетельствован в бюро МСЭ И |с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.|_____________ 20__ г. Н +------------------------------| С |Разрешена выдача (продление)|Заключение бюро МСЭ _________ К |листка нетрудоспособности| (степень О |гражданам, находящимся вне|_____________________________ Й |постоянного места жительства | ограничения способности |с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.|_____________________________ |Подпись руководителя +-----| к трудовой деятельности) О |медицинской |М. П.|Подпись руководителя +-----+ Р |организации ____________| |бюро МСЭ ____________ |М. П.| Г +-----------------------------------------------------------+ А | О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы Н +------------------------------------------------------------ И | | По какое число |Специаль- |Подпись З |С какого числа| включительно |ность и фа- | врача А | | |милия врача | Ц +--------------+------------------------+------------+------- И |С ___________ |________________________| | И |(число, месяц)|(прописью число и месяц)| | +--------------+------------------------+------------+------- |С ___________ |________________________| | |(число, месяц)|(прописью число и месяц)| | +--------------+------------------------+------------+------- |С ___________ |________________________| | |(число, месяц)|(прописью число и месяц)| | +--------------+------------------------+------------+------- |С ___________ |________________________| | |(число, месяц)|(прописью число и месяц)| | +------------------------------------------------------------ | ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ +---------+ |с ___________________________ _______________| Печать | | (прописью число и месяц) (специальность,|медицин- | | } _______________| ской | |Выдан новый листок фамилия, |организа-| |(продолжение) N ____________ _______________| ции | | подпись врача) +---------+ оборотная сторона К сведению врача За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации ___________________________________________________________________ наименование организации Подразделение ___________ Должность(профессия) ________ Таб. N ____ Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора (служебного контракта) ___________________________________ Не работал с "__" ___________ 20_ г. по "__" _________ 20__ г. Приступил к работе "__" ________ 20_ г. Подпись руководителя подразделения _______________________________ Подпись табельщика ______________ Дата _________________ ------------------------------------------------------------------- Продолжительность страхового стажа _____ лет ____ месяцев ____ дней Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное подчеркнуть) Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение, работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть) Подпись руководителя кадровой службы организации __________________ ------------------------------------------------------------------- Назначение пособия ------------------ Ф. И. О. _______________________________________ назначено пособие: по временной нетрудоспособности |по беременности и родам в размере |в размере ________ % за _______ календарных |100% за ________ календарных дней | дней по уходу за больным ребенком, членом | семьи в течение календарного года за | _____________________ календарных дней| (с учетом настоящего периода нетрудоспособности) Пособие снижено с "__" ____________ 20__ г. / в пособии отказано (нужное подчеркнуть) по причине ________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Акт формы Н-1 от "__" _______ 20__ г. _____________________________ Особые отметки ____________________________________________________ Сведения о заработной плате +-----------------------------------------------------------------+ | | Число | | Тарифная | | | |календарных| Сумма | ставка |Средний| |Расчетный период для | дней, |фактического|(должност-|дневной| | исчисления пособия |учитываемых| заработка |ной оклад,|зарабо-| | |в расчетном|за расчетный| денежное | ток | | | периоде | период |вознаграж-| | | | | | дение*) | | +---------------------+-----------+------------+----------+-------| |с "__" _____ 20__ г. | | | | | |по "__" _____ 20__ г.| | | | | +-----------------------------------------------------------------+ * Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения) Причитается пособие +-----------------------------------------------------------------+ | | | | | Размер | Размер | | |Число |Размер | |дневного |дневного | | |кален-|пособия| Размер |пособия, |пособия, | | |дарных|в про- |дневного|исчислен-|исчислен-| | За период |дней, |центах |пособия | ного из | ного из | | |подле-|к зара-|(в руб. | макси- | МРОТ | | |жащих |ботной |и коп.) |мального | (в руб. | | |оплате| плате | | размера | и коп.) | | | | | | пособия | | +---------------------+------+-------+--------+---------+---------| |с "__" _____ 20__ г. | | | | | | |по "__" _____ 20__ г.| | | | | | +-----------------------------------------------------------------+ За счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации ____________________________________________ (сумма пособия прописью) За счет средств работодателя ____________________________________ (сумма пособия прописью) ИТОГО (сумма к выдаче) __________________________________________ (сумма пособия прописью) Сумма пособия включена в платежную ведомость за _________ месяц Подпись главного (старшего) бухгалтера ________ Дата _________ ______________