О внесении изменения в Административный регламент Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденный приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. № 262

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ Москва 16 сентября 2020 г. № 506 О внесении изменения в Административный регламент Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденный приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. № 262 Зарегистрирован Минюстом России 16 октября 2020 г. Регистрационный № 60416 В целях расширения перечня способов осуществления единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат и в соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2011 г. № 161-ФЗ "О национальной платежной системе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 27, ст. 3872; 2019, № 52, ст. 7808) приказываю: приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. № 262 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2019 г., регистрационный № 55496), изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу. Председатель Фонда А.С.Кигим Приложение к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 16 сентября 2020 г. № 506 "Приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. № 262 Форма В____________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) _____________________________________ _____________________________________ от ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ проживающего по адресу: ______________ _____________________________________ _____________________________________ дата рождения: _______________________ документ, удостоверяющий личность: наименование: _______________________, серия ______________ №_______________, выдан _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) телефон: _____________________________ страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): №__________________________ Представитель заявителя: _____________________________________ _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) проживающий по адресу: ______________ _____________________________________ дата рождения ________________________ документ, удостоверяющий личность: наименование ________________________ серия ______________ №_______________, выдан________________________________ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _____________________________________ телефон: _____________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в ___________________________________________________________________________ (наименование страхователя - причинителя вреда) произошедшим_____________________________с________________________________ (дата наступления страхового случая) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего) Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить): почтовым переводом по адресу:_______________________________________ через кредитную организацию на лицевой счет № ________________________ в_____________________________________________________________________ (наименование банка, кредитной организации) № платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии): через иную организацию: ________________________________ I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ (заполняется застрахованным) Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить): предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания: с________по________ предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности: с________по________ предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание: с________по________ до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора: с________по________ В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить): из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации, установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию. Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых выплат ознакомлен:__________________________ (дата) _____________________________________ (подпись заявителя/представителя) II. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО (заполняется лицом, имеющим право на страховые выплаты в случае смерти застрахованного)№ п/пФамилия имя отчество (при наличии)Степень родства с умершимВозраст (полных лет и месяцев) Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат. Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по обязательному социальному страхованию или утрату права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств. Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги: Вручить в территориальном органе Фонда Вручить в МФЦ Направить по почте Направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал) Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг (отметить при необходимости). Номер мобильного телефона: ____________________________________________ __________________________ (дата) _________________________________ (подпись заявителя/представителя) Перечень документов, приложенных к заявлению: 1)_____________________________________________________________________ 2)_____________________________________________________________________ 3)... Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением________документов принято "___"______________, зарегистрировано под № ________. М.П.___________________________ (должность лица, принявшего документы)_____________ (подпись) ___________________________ (инициалы, фамилия) "____"___________________ (дата) Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:№ п/п Наименование документа (сведения)Дата полученияПодпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен М.П._________________________ (должность лица, принявшего документы) _____________ (подпись) ____________________________ (инициалы, фамилия) "____"___________________ ".