ORDONNANCE N° 22/38 DU 14 FEVRIER 1956.— ACCIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES PROFESSIONNELLES SURVENUS AUX TRAVAILLEURS INDIGENES

Article 1. 1953, Bevcelt : Artikel 1. L’article 3 de fordonnance n” 23/60 du 22 fe­ Artikel 3 van de ordonnantie nr. 23/60 van 22 vrier 1953 est complete comme suit : Les demandes de modification dcs reserves sont adressees au Service de l’lnspection par lettre ordi­ naire, en double exemplaire. Les titres remboursables par voie de tirage peu- vent etre remplaces sans automation par des titres identiques aux titres sortis.

Article 2. Les mots « les fiches rentiers > sont supprimes du texte de l’article 11 de fordonnance n° 23/60 du 22 fevrier 1953.

Article 3. Les annexes de fordonnance n° 23/60 du 22 fe­ vrier 1953 sont remplacees par les annexes a la pre- sente ordonnance.

Article 4. La presente ordonnance applicable au Congo Beige et au Ruanda-Urundi entrera en vigueur le ler juillet 1956. Leopoldville, le 14 fevrier 1956. Februari 1953 wordt als volgt aangevuld : De aanvragen om wijziging der reserves worden bij gewone brief, in duplo, aan de Inspectiedienst gericht. De titels die bij loting uitbetaalbaar zijn kunnen zonder machtiging door titels van dezelfde waarde als de uitgelote titels worden vervangen. Artikel 2. In artikel 11 van ordonnantie nr. 23/60 van 22 Februari 1953 worden de woorden « kaarten der rentetrekkers > geschrapt. Artikel 3. De bijlagen bij ordonnantie nr. 23/60 van 22 Fe­ bruari 1953 worden door de bijlagen bij deze or­ donnantie vervangen. Artikel 4. Deze ordonnantie die in Belgisch-Congo en in Ruanda-Urundi van toepassing is, treedt op 1 Juli 1956 in werking. Leopoldstad, 14 Februari 1956. PETILLON. ~ 87 ~ Indigenes. Inlanders. REGISTRES ET MODELES — REGISTERS EN MODELLEN. Indices — Aanwijzingen. Registre A. — Affilies. Registre B. — Sinistres declares. Fiche complementaire du Registre A. — Aanvutlendc kaart van register A. Register A. — Aangeslotenen. Register B. — Aangegeven schadegevallcn. A. B. 1 Fiche sinistres —' Kaart schadegev alien. B. 2 I.P. et cas de niort — B.O. en dodelijke gevallen. B. 3 Donnees complementaires aux fiches B. 1 et concernant les sinistres non liquides au cours des exercices anterieurs — Nadere gegevens betreffende de kaarten B. 1 en de schadege- vallen niet afgehandcld in de loop der vorige dienstjaren. B. 4 Accidents et maladies declares pour lesquels l'organisme assureur n’est pas intervenu — Aangegeven ongevallen en ziekten waarvoor het verzekeringsorganisme niet tnsscngcko- men is. C. C. 2 C. 3 1 Allocations : Modifications — Toelagen : Wijzigingen. Extinction — Verval. Charges que l’organisme d’assurance serait amene a devoir assumer au cours du delai de revision — Lasten welke het verzekeringsorganisme in de loop van de herzieningstermijn nog zal moeten dragen. D. 1 D. 2 Rentes : Creation — Renten : Vestiging. Victimes : Extinction — Getroffenen : Verval. E. 1 Ayants droit : Reversion — Rechthebbenden : Terugvalling. Extinction — Verval. E. 2 F. G. H. J. K. L. M. N. Reserves pour sinistres a regler — Reserves voor te tegelen schadegev alien. Sinistres regies — Afgehandelde schadegev alien. Cautionnement et reserves deposes — Borgtocht en in bewaring gegeven reserves. R.M.P. - Tableau des reserves — Vl.W.K. - Tabel der reserves. Mouvement de la R.M.P. et de la reserve pour prothese — Beweging van de Vl.W.K. en van de reserve voor prothese. R.M.D. - Tableau des reserves mathematiques definitives — Vl.W.R. - Tabel der vaste wis­ kundige reserves. Compte de la reserve mathematique definitive —> Rekening van de vaste wiskundige reserve. Reserves pour le renouvellement et l’entreticn des appareils de prothese et d’orthopedie — Reserves voor de vernieuwing en het onderhoud van prothetische en orthopaedische toe- stellen. Fiche d’appareillage •— Kaart der toestellen. Vu et approuve les formulaires mentionnes au releve ci-dessus pour etre annexes a fordonnance n° 22/38 du 14 fevrier 1956. Gczien en goedgekeurd de in de bovenstaande lijst vermelde formulieren om te worden gevoegd bij ordonnantie nr. 22/38 van 14 Februari 1956. Le Gouverneur General, De Gouverneur-Generaal, PETILLON. 88 — Annexe a I ordonnance n° 22/38 du 14 fevrier 1956. Accidents^ Decret du ler aout 1949 et arrete ministerial REGISTRE DES ENTREPRIS£S -- - . . Numero d’ordre Numero de la Police Date de l’entree en vigueur du contrat Date de l’expiration du contrat Eventuellement date de l’annulation du contrat Designation (firme) de fentreprise Adresse complete de fentreprise 1 2 3 4 5 6 7 Fiche < A». — Feuille intercalate. Designation et siege de fentreprise : Objet de fentreprise : Nombre total des journees de travail effectuees par fensemble du personnel 2 Durec normale de la journee de travail 3 Total des remunerations declarees pour f ensemble du personnel assure 4 —---- 1 Cotisations dues pour fexcrcice a raison des remunerations Totaux des cotisations 5 6 Exercice 1 • Instructions relatives a la tenue du registre « A »(registre des entreprises) et des fiches « A> (feuilles intercalates). — Le registre «A» doit, conformement a farticle 3 de l’arrete ministeriel du 23 juin 1950, etre cloture au 1'' juillet de chaque annee pour 1 exercice en cours, avec toutefois l’exception prevue au dit article. Toutes les mentions figurant sur la fichc «A » doivent en principe etre completes au 30 juin de 1 exercice. Cependant, comme il faut normalement prevoir des retards de la part des chefs d entreprises dans les declarations des salaires et des journees de travail relatives a un exer- cicc et que les renseignements fournis sont parfois incomplets ou suspects d inexactitudes, ce tp oblige les assureuis a les soumettre a une revision prealable, les fiches « A » pourront etre comple tees dans 1 intervalle de temps compris entre le 30 juin et le 31 decembre. Ceci represente une datt limite a ne pas depasser. — La fiche « A » peut etre remplacee par tout autre document donnant au moins des indie* tions similaires. 89 — % travail et maladies professionneU.es survenus au travailleurs indigenes, du 20 novembre 1952. — Mesures d’execution. — REGISTRE « A » Indigenes. 'S % 7 Objet de l’entreprise ou, le cas echeant, des divisions de l’entreprise 8 Remunerations declarees Taux des cotisations Cotisation annuelle Mode de paiement Observations 9 10 11 12 13 Indigenes. N° Police : ....................................... N° d’ordre : ..................... ................. Date d’entree en vigueur : .......................................................................... Date d’expiration : ........................................................................................... Date d’annulation : .................................................................................... .... Mode de paiement des cotisations : ........................................................ Salaire de base : ................................................................................................ Taux des cotisations : .................................................................................. . i due ircia . des itions Cotisations de l’exercice echues au 30-6 Encais­ sees a cette date Restant a encaisser a cette date Cotisations encaissees echues pendant les exercices anterieurs I Restant a encaisser (noir) Restant a ristourner (rouge) des exercices anterieurs Participation aux benefices de l’exercice (en noir) Rappel des cotisations (en rouge) Verse- ment de garantie Observations 7 8 9 10 11 12 5 < * — Colonne 8 (registre A). — On entend par divisions d’entreprise, toute partie de l’exploita- tion qui est caracterisee par un objet special et qui pourait, dans la forme quelle presente, exister pjev. a letat detablissement isole. Exemple : une entreprise textile comprenant une filature, un tissage, pjjtft un atelier d’appret, une entreprise metallurgique comprenant des fours a coke, des hauts-fourneaux, une acierie, etc... — Colonnes 2, 3, 4, 5 et 6 (fiche A). — Les mentions a porter dans ces colonnes seront, le . c cas echeant, faites pour chaque division d’entreprise separement. — Colonne 6. — Les chiffres a porter dans cette colonne s’obtiendront en multipliant les remunerations par le taux de la cotisation. — L assureur est tenu de signaler sans delai, en Belgique, au Directeur du Service charge de , ; 1 Inspection, ou en Afrique, au Directeur du Service du Travail, toute resiliation de contrat. 90 — Bijlage bij ordonnantie nr. 22/38 van 14 Februaii 1956. Arbeids Decreet van / Augustus 1949 en ministerieel besiuit REGISTER DER ONDERNEMINGEN Rang- nummer Polis- nummer Datum van inwerking- treding van contract Datum van het verval van het contract Eventueel datum van de vern.eti- ging van het contract Aanduiding (firma) van de onderne­ ming Volledig adres van de onderne­ ming 1 2 3 4 5 6 7 « Kaart « A » Inlegblad. Aanduiding en zetel van de onderneming : Voorwcrp van de onderneming : Totaal aantal dagen werk gepresteerd door het gezamen- lijk personeel Normale duur van de werkdag Dienstjaar 1 2 3 ............. - s ' Totaal bedrag der bezoldigin- gen aangegeven Bedrag der bijdragen voor het geza- menlijk verze- kerd personeel 4 5 • / RfiOf !: Bijdragen voor het dienstjaar verschul- digd uit hoofde der bezoldigingen 6 r • Richtlijnen betreffende het bijhouden van het register «A» (Register der onderneming) en van de kaarten «A» (Inlegbladcn), — Het register «A » moet, overeenkomstig artikel 3 van het Ministerieel besiuit van 23 Juni 1950 voor het lopende dienstjaar worden afgesloten op 1 Juli van elk jaar, behoudens nochtans de in voornoemd artikel voorziene uitzondering. A1 de op de kaart « A » voorkomende vermeldingen moe- ten in principe op 30 Juni van het dienstjaar zijn aangevuld. Aangezien er echter normaal een ach- terstel moet worden voorzien vanwege de bedrijfshoofden wat betreft de aangiften van de lonen en werkdagen van een dienstjaar, en de verstrekte inlichtingen soms onvolledig of onjuist zijn, waar- door de verzekeraars verplicht worden ze aan een voorafgaande herziening te onderwerpen, zullen de kaarten «A» kunnen worden aangevuld in de tijdspannen begrepen tussen 30 Juni en 31 December. Dit is de uiterste datum die niet mag worden overschreden. — De kaart « A » kan worden vervangen door om het even welk ander document dat ten minste gelijksoortige aanduidingen opgeeft. - 91 — ongevallen en beroeepszlekten overkomen aan de inlandse arbeiders. van 20 November 1952. — Llitvoeringsmaatregelen. ~ REGISTER « A » Inlanders. Voorwerp van de onderneming, of eventueel, van de afdelingen van de onderne- ming 8 Aangegeven bezoldigingen 9 Bedrag der bijdragen Jaarlijkse bijdrage Wijze van betaling Opmerkingen 11 12 13 10 a Inlanders. Polisnummer Rangnummer Datum inwerkingtreding : ..................................... Datum verval : ....................................................... Datum vernietiging : .............................................. Wijze van betaling der bijdragen : .................... Basisloon : ................................................................ Bedrag der bijdragen : .......................................... Bijdragen van het dienstjaar vervallen op 30-6 Geincas- seerd op deze datum Nog te incasseren op deze datum Gei'ncasseerde bijdragen ver­ vallen geduren- de de vorige dienstjaren Nog te incasseren (zwart) Nog terug te beta- len (rood) van vorige dienst­ jaren • Storting van waarborg Deelhebbing in de win^ten van het dienstjaar (in het zwart) Navordering van bijdragen (in het rood) Opmerkingen 7 8 9 10 11 12 Kolom 8 (register A). — Onder afdeling van een onderneming wordt verstaan elke tak van id wordt gekenmerkt en die, in de vorm waarin ing zou kunnen bestaan. Voorbeeld : een textiel- n appretuurwerkplaats ; een metaalbedrijf bestaande de exploitatie die door een speciale bedrijvighe hij zich voordoet, als een afzonderlijke inricht bedrijf bestaande uit een spinnerij, een weverij, ee uit cokesovens, hoogovens, een staalfabriek, enz... — Kolommen 2, 3, 4, 5 en 6 (kaart A). — D moeten, bij voorkomend geval, voor elke afdeling e in deze kolommen in te schrijven vermeldingen van een bedrijf afzonderlijk worden ingeschreven. Kolom 6. — De in deze kolom in te schrijven cijfers worden bekomen door de bezoldigingen te vermenigvuldigen met het bedrag van de bijdrage. De verzekeraar is gehouden onverwijld, de Directeur van de Inspectiedienst, in Belgie, of de Directeur van de Dienst voor Arbeid, in AfriR van elke contractontbinding in kennis te stellen. Excrcicc : .............. <v Vi c• -H Vi 333 O ><V E 3 2 1 BO <v 'S> -a £ ou >40 E 3 2 3 3 40 BO'C D. 2 g 40 33 u 03 <X> o 03 Q 3 V E (J • T—< > <v 3 E Vi o3 >VUD. IV 33 3O BO BO <v -A—io Da 4 - 92 - REGISTRE DES SINISTRES V oo <3 3O <v s • t-H 4—• tj • v-H > 3 3V 3 D. D. 3 <V 4i ImA_» 3V <v 33 V CT> ;4o "(Z V 3O -*-* 3CT> 3 "bo >40 Q 5 6 V.BO C D. 3 (V-a 4-0 3-iV ,3co ’IV BO 3O V 3o 7 <vtl->-1 3 (V <v 33 3O• rH >■rM Vi "TJ 3 3V XIu. 3 D* D. 3 .§ 40 <3 V •r*v-<a > CZ3 -*-» »—-4 ’C'O4-» 03 E (V BO 3 3 u 8 41 33 <u ■a IV u 3 ra BO BO 3 3 V 33 <V 3 Q Instructions relatives a la tenue du registre dcs sinistres declares. — Tous accidents et cas de maladies professionnelles declares a l’etablissement d'assurances doi- vent faire l’objet d’une inscription immediate au registre B. L’inscription doit se faire des que le sinistre est notifie a l’assureur, par quelque voie que ce soit et lors meme que certains doutes pour- raient exister au sujet de l’applicabilite du decret du ler aout 1949. Les mentions relatives a un cas de maladie professionnelle doivent etre mises en evidence par fun ou l’autre moyen materiel (par exem- ple, utiliser de l’encre rouge). — Le registre est divise en cases horizontales, une case etant consacree a chaque sinistre. — Le registre est cloture au 30 juin de l’exercice ; toutefois, il pourra encore y etre apporte des inscriptions relatives a des sinistres survenus au cours de l’exercice ecoule jusqu’a la date du 30 septembre. — Colonne 8. — On indiquera notamment le nom de l’objet, de l’engin, du dispositif, etc., qui a occassionne l’accident. — Colonne 9. En cas d’incapacite temporaire ou de mort, on indiquera avec precision le genre et la nature des blessures, les parties du corps atteintes : brulures aux mains, contusion a la tete, etc. En cas d’incapacite permanente, on indiquera la nature de la lesion qui affecte un caractere de per­ manence : bras gauche ampute, oeil perdu, pouce et index de la main droite amputes, etc. La colonne 9 sera remplie a l’epoque de la consolidation de la blessure. i 93 DECLARES - REGISTRE B. Previsions d’incapacite Exercice de la declaration Exercice 19.... Exercice 19.... Exercice 19.... I.T. I.P. 11 12 o c co Xf <u4-> a (Z5 CO co C o• t-H >><uu CL. <u><y c co -a <u 3 CO 4-1 co C O• rH >><uu, cu 16 CO a o "w• -4 > ><u cu 18 17 . 5 o <u4-»•M 3 CO 20 21 Indigenes. - Incapacity effective I.P. — Colonnes 13, 15, 17 et 19. ~ Suivant le cas, on y indiquera les mentions suivantes : soit : « I.T. n. jours » soit : « I.P. X % » soit : « M. » soit : « Refuse, non couvert » soit : « S/S - 30 jours » avec indication du montant global des sommes payees. — Colonnes 14, 16, 18 et 20. — Suivant le cas, on y indiquera les mentions suivantes : soit : « I.T. n. jours » soit : « I.P. X % » soit : « M. » et on y ajoutera Vindication du montant des reserves. « Numero du sinistre ». —■ On aura soin d’indiquer toujours, non seulement le numero du sinis- tre, mais aussi l’annee au cours de laquelle il est survenu. Par exemple, le sinistre n° 421, survenu en 1951, donnera : « 51/421 ». 7 / '< j . . ' ■: . . . . , , .. r , • f Dienstjaar t REGISTER DER AANGEGEVEN - 94 — Richtlijnen betreffende het bijhouden van het register der aangegeven schadegevallen. — A1 de ongevallen en gevallen van beroep-.ziekten die bij de verzekeringsinstelling werden aangegeven, moeten onmiddellijk in het overeenstcmmend register B. worden ingeschreven. De ii schrijving moet worden gedaan zodra van het schadegeval, op welke wijze ook, aan de verzekeraar werd kennis gegeven, zelfs indien er een zekere twijfel zou bestaan omtrent de toepasselijkheid va het decreet van 1 Augustus 1949. De vermeldingen betreffende een geval van beroepsziekte moe men met een of ander stoffelijk middel doen uitkomen (bijvoorbeeld, rode inkt bezigen). — Het register is in horizontale vakken onderverdeeld ; elk vak is voor een schadegeval best:m< — Het register wordt op 30 Juni van het dienstjaar afgesloten ; er mogen echter nog schade gevallen worden ingeschreven overkomen in de loop van het voorbije dienstjaar tot 30 September. — Kolom 8. ~ De naam van het voorwerp, het tuig, het toestel, enz., dat het ongeval heeft veroorzaakt, moet worden vermeld. — Kolom 9. — In geval van tijdelijke werkongeschiktheid of dood, moeten de soort en d aard van de kwetsuren, de getroffen lichaams delen, nauwkeurig worden vermeld ; brandwon den aan de handen, kneuzing aan het hoofd, en z. In geval van blijvende ongeschiktheid, moet dt aard van het letsel dat van blijvende aard is, worden vermeld : linkerarm afgezet, oog verloren, duk en wijsvinger van rechterhand afgezet, enz. Kolom 9 zal op het ogenblik van de hechting van d< kwetsuur worden ingevuld. 95 - Kolommen 13, 15, 17 en 19. ~ Volgens het geval, moeten volgende vermeldingen worden in- geschreven : hetzij : « T.O. a. dagen » hetzij : « B.O. X % » hetzij : « Z. » hetzij : « Geweigerd, niet gedekt » hetzij : « Z/G - 30 dagen » ?■ met aanduiding van het globaal bedrag van de betaalde sommen. Kolommen 14, 16, 18 en 20. — Volgens het geval, moeten er volgende meldingen worden in- geschreven : hetzij : « T.O. a. dagen » hetzij : « B.O. X % » hetzij : « Z. » ' < en men voegt er het bedrag van de reserves aan toe. « Nummer van het schadegeval ». — Men moet er voor zorgen altijd, niet alleen het nummer van het schadegeval, maar ook het jaar waarin het zich heeft voorgedaan, te vermelden. Bijvoorbeeld, het schadegeval nr. 421, overkomen in 1951, geeft ; « 51/421 », ACCIDENTS DU TRAVAIL ~ MALADIES PROFESSIONNELLES Donnees complement air es anx fiches B. 1 et concernant les sinistres non regies au cours des exercices anterieurs. Indigenes. Modele B. 3 Numero du sinistre Frais d’hospitalisa- tion et de soignage Incapacity temporaire TN M Montants Frais Previsions Reserves • Numero du sinistre Frais d’hospitali- sation et de soignage Incapacity temporaire N.J. Montants Frais Previsions Reserves ACCIDENTS DU TRAVAIL MALADIES PROFESSIONNELLES FICHE B. 1 Indigenes Nom de l’organisme assureur : Numero du sinistre Numero entreprise Designation de l’entreprise Nom, prenom, profession de la victime : Date naissance ou age apparent Date accident/Declaration Objet de l’entreprise Cause du sinistre Remuneration de base Lesions encourues/nature de l’affection Periodes d’incapacites : % du % du % du % du au au au au = = = = jours jours jours jours Salaire : ............................................. Ration : ............................................. Logement : ...................................... Equipement : ................................... Couchage :......................................... Prime : ............................................. Divers : ............................................ Total : Minimum vital Region de reference 1 M3OS 1 Exercice Frais d’hospitalisa- tion et de soignage Incapacity temporaire N.J. Montants Frais Previsions Reserves INTERVENTION DE L'ASSUREUR OBSERVATIONS : ✓ Instructions relatives a la tenue des fiches B. 1 et modele B. 3. La fiche B. 1 est etablie des la constitution du dossier. Elie est etablie pour tous les cas pour lesquels l’organisme assureur est appele a intervenir. L assureur a tout interet a tenir cette fiche en double exemplaire. A la fin de l’exercice, la fiche est transmise en Belgique, au Directeur du Service charge de l’lns- pection, ou en Afrique, au Directeur du Service du Travail, que le cas soit regie ou non. Si le sinistre a ete regie au cours de l’exercice, la fiche B. 1 portera au bas, la mention « Regie » en cas d’incapacite temporaire, et la mention « Voir fiche B. 2 » en cas d’incapacite permanente ou de mort. — Les sinistres non regies a la fin de l’exercice au cours duquel ils sont survenus, seront portes au modele B. 3 a la fin de l’exercice suivant; ils seront eventuellement repris d’annee en annee jusqu’a leur liquidation. Ceci permettra au Service de l’lnspection de completer les fiches B. 1 en sa possession. On portera dans la colonne « Previsions » les mentions suivantes : soit : « I.T. n. jours » ; soit : « I.P. X % » ; soit : « M ». — Frais d’hospitalisation et de soignage : indiquer le montant des sommes payees et le nombre de journees. 1 I fC Aanvullende gegevens omtrent kaart B. 1 en de sc hade gev alien die in de loop van de vorige dienstjaren niet tverden afgehandeld. Model B. 3 ARBEIDSONGEVALLEN BEROEPSZIEKTEN Inlanders. Nummer van het schade­ geval Hospitaal- en verzorgings- kosten Tijdelijke ongeschiktheid A.D. Bedragen Kosten Voortuit- zichten Reserves Nummer van het schade- geval Hospitaal- en verzorgings- kosten Tijdelijke ongeschiktheid A.D. Bedragen Kosten Vooruit- zichten Reserves ARBEIDSONGEVALLEN - BEROEPSZIEKTEN KAART B. 1 Inlanders. Naam van het verzekeringsorganisme : Nr. van het schadegeval Nr onderneming Aanduiding van de onderneming Naam, voornaam, beroep van de getroffene : Geboortedatum of vermoedelijke leeftijd| Datum ongeval/Aangifte Voorwerp van de onderneming Oorzaak van schadegeval Basisbezoldiging Opgelopen letsels/aard van aandoening Ongeschiktheidsperioden tot tot tot tot = dagen = dagen .= dagen = dagen % van % van % van % van Loon : ............................................... Rantsoen : ......................................... Woning : ......................................... Uitrusting : ....................................... Beddegoed : ..................................... Premien : ......................................... Allerlei : .......................................... Totaal : Minimumlevensbehoefte Referentiestreek 1 'O Oo 1 Dienstjaar Hospitaal- en verzorgingskosten Tijdelijke ongeschiktheid A.D. Bedragen Kosten Vooruitzichten Reserves TUSSENKOMST VAN DE VERZEKERAAR OPMERKINGEN : Richtlijnen betreffende het bijhouden van de kaarten B. 1 en model B 3. Kaart B. 1 wordt opgemaakt zodra het dossier is aangelegd. Zij wordt opgemaakt voor al de gevallen waarvoor de tussenkomst van het verzekerings- organisme wordt ingeroepen. De verzekeraar heeft er alle belang bij deze kaart in duplo te houden. Aan het einde van het dienstjaar wordt deze kaart over- gemaakt aan de Directeur van de Inspectiedienst in Belgie of aan de Directeur van de Dienst voor Arbeid in Afrika, onverschillig of het geval al of niet is afge- handeld. Werd het schadegeval in de loop van het dienstjaar afgehandeld, dan moet op kaart B. 1 onderaan de vermelding « Afgehandeld » worden ingeschreven in geval van tijdelijke ongeschiktheid, en de vermelding « Zie kaart B. 2 », in geval van blijvende ongeschiktheid of dood. — De schadegevallen die aan het einde van het dienstjaar, in de loop waarvan zij zich hebben voorgedaan, niet zijn afgehandeld, moeten aan het einde van het volgende dienstjaar op model B. 3 worden overgedragen ; zij moeten eventueel van jaar tot jaar worden hernomen totdat zij vereffend zijn. Dit zal de Inspectie­ dienst in staat stellen de kaarten B. 1 die in zijn bezit zijn, aan te vullen. In de kolom « Vooruitzichten » moeten volgende vermeldingen worden ingeschreven : hetzij : « T.O. a. dagen » ; hetzij : « B.O. X % » ; hetzij : « Z ». I — Hospitaal- en verzorgingskosten : het bedrag van de betaalde sommen en et aantal dagen vermelden. Exercice : Nom de l’assureur : ACCIDENT DU TRAVAIL MALADIE PROFESSIONNELLE. Fiche B 2 N° du sinistre Nom de la victime : Date de l’accord ou du jugement • Date de la consolidation : Date du deces Taux de I I. P. indemnity forfaitaire Reserve pour prothese Frais funeraires Charge totale du sinistre Frais accessoires Rentier Victime Allocation Rente Veuve le enfant 2e enfant 3e enfant 4e enfant 5e enfant 6e enfant Date de la constitution Age a cette date Montant de l’allocation ou de la rente ......................................... Prorata verse Capital constitutif Cause de l’extinction Date de l’extinction Capital paye eventuellement oo Revision eventuelle de l’allocation. Reversion eventuelle des rentes d’enf. Reserve au Service de 1’Inspection. Date de la revision Nouveaux taux de l’l. P. Montant de l’allocation nouvelle Date de la reversion Montant global disponible X Montant de la nouvelle rente Instructions relatives a la tenue des fiches B 2. — Les fiches B. 2 visent les cas d’incapacite permanente et les cas de mort. L assureur a tout interet a les tenir en double exemplaire. A la fin de l’exercice, les fiches concernant tons les cas regies au cours de l’exercice, cas de l’exercice et cas des exercices anterieurs, sont transmises en Belgique, au service charge de l’lnspection ou en Afrique, au service du Travail. Des lors, si le cas a ete regie au cours de l’exercice meme durant lequel il est survenu, il sera transmis, en meme temps, une fiche B. 1 et une fiche B. 2 ; si, par contre, le cas n’est regie que dans le courant de l’exercice suivant, le service charge de l’lnspection en Belgique ou le service du Travail en Afrique, qui aura deja re^u la fiche B. 1, recevra a la fin du dit exercice la fiche B. 2 et trouvera au modele B. 3 les donnees complementaires a la fiche B. 1. ■Un cas doit etre considere comme regie lorsque les reparations legales dues pour l’incapacite temporaire et l’incapacite permanente partielle de moins de 15 %, y compris les frais medicaux, ont ete payees et lorsque le3 capitaux representatifs des allocations et des rentes ont ete eventuellement constitues. — La «charge totale» de l'accident comprend les indemnites journalieres payees a la victime, les frais medicaux et pharmaceutiques, 1’indemnite forfaitaire pour incapacity permanente partielle de moins de 15 %, les capitaux constitutifs des allocations et la reserve «prothese», a l’exclusion des frais accessoires, e’est-a-dire des frais de deplacement, de justice, etc... 1 0 1 NJNJ Koi baXiTK Dienstjaar : Naam der verzekeraar : Datum van de hechting : ARBEIDSONGEVALLEN BEROEPSZIEKTEN Kaart B 2. Nummer van het schadegeval Naam van de getroffene Datum van het akkoord of het vonnis Datum van overlijden Percentage B.O. Forfaitaire vergoeding Reserve voor prothese Begrafeniskosten Volledige last van het schadegeval Bijkomende kosten Rentetrekker .................................. Getroffene Toelage Rente Weduwe lste kind 2de kind 3de kind 4de kind 5de kind 6de kind 1 Datum van de vastzetting ...... Leeftijd op deze datum .............. Bedrag der toelage of rente ...... Gestort aandeel .......................... Gevestigd kapitaal ...................... Oorzaak van het verval .......... Datum van het verval .............. Eventueel betaald kapitaal ...... Eventuele herziening der toelage. TerugvaJling van renten van de kind. Bestemd voor de Inspectiedienst. Datum van de herziening Nieuw percentage B.O. Bedrag der Datum van Globaal bedrag der nieuwe toelage de terug- beschikbaar vailing bedrag nieuwe rente * ______________ Richtlijnen betreffende het bijhouden van de kaarten B 2. De kaarten B 2 worden opgemaakt voor gevallen van blijvende ongeschiktheid en dodelijk gevallen. De verzekeraar heeft er alle belang bij deze kaart in duplo te houden. Aan het einde van het dienstjaar, worden de kaarten betreffende al de in de loop van het dienstjaar afgehandelde gevallen, gevallen van het dienstjaar en van de vorige dienstjaren, overgemaakt aan de Inspectiedienst in Belgie of aan de Dienst voor Arbeid in Afrika. Indien het geval dan werd afge- handeld in de loop van het dienstjaar zelf waarin het zich heeft voorgedaan, moet terzelfdertijd een kaart B 1 en B 2 worden overgemaakt; werd het schadegeval echter slechts in de loop van het volgend dienstjaar afgehandeld, dan zal de Inspectiedienst in Belgie of de Dienst voor Arbeid in Afrika, die reeds kaart B 1 zal hebben ontvangen, aan het einde van genoemd dienstjaar kaart B2 ontvangen en op model B 3 de aanvullende gegevens betreffende kaart B 1 vinden. —- Een geval dient als afgehandeld beschouwd, wanneer de wettelijke schadevergoedingen verschuldigd voor tijdelijke en gedeeltelijk blijvende onge­ schiktheid van minder dan 15 %, met inbegrip der geneeskundige kosten, werden betaald, en wanneer de kapitalen welke de toelagen en renten vormen eventueel werden gevestigd. -— De « volledige last» van het ongeval omvat de aan de getroffene betaalde dagelijkse vergoedingen, de geneeskundige en pharmaceutische kosten, de forfaitaire vergoeding voor gedeeltelijk blijvende ongeschiktheid van minder dan 15%, de gevestigde kapitalen van de toelagen en de reserve « prothese », met uitzondering van de bijkomende kosten, zoals verplaatsingskosten, gerechtskosten, enz. < • |B; u , < ‘ 1 i - ’ i . * i ■ v i—k ' CS i Exercke » . ACCIDENTS DU TRAVAIL MALADIES PROFESSIONNELLES Modele B 4 Indigenes. Accidents et maladies declares pour lesquels lorganisme assureur nest pas intervenu, soit parce que la victime est retablie avant l’expiration du delai des trente premiers jours, soit parce que le cas ne torabe pas sous 1 application du decret du ler aout 1949. Numdro du sinistre I Objet de lentreprise ou. le cas echlant. la division de lentreprise a laquelle la victime apparttent 2 Date de laccident/ de la manifestation de la ma tadie* de la declaration 3 Nom de la victime et profession Nature des blessures/ des lesions/ de 1‘affection Nombre de jours dl.T. Motif du ref us eventuel Observations 4 5 6 7 8 • Instructions, — Lorsque la victime est gu^rie endeans U?s 30 jours qui suivent la date du sinistre. delai pendant lequel la victime est a charge de l’employeur ou que I'assureur eautne pour Vun ou lautre motif n avoir pas a intervenir. il n y a pas lieu d etablir unc fiche B I : ces cas seront renseignes au modele B 4. Dienstjaar * ARBEIDSONGEVALLEN _ BEROEPSZIEKTEN Aangegeven ongevallen en ziekten waarvoor het verzekeringsorganisme niet tussengekomen is, hetzij omdat de getroffene voor het termijn van de eerste dertig dagen hersteld is, hetzij omdat het geval niet onder de toepassing valt van het decreet van 1 Augustus 1949. .7.-7.- 77 -7. Model B. 4 Inlanders. verstrijken van de Nummer van het schadegeval Voorwerp van de onderneming of. bij voorkomend geval, van de afdeling van de onderneming waartoe de getroffene behoort Datum van het ongeval/ van het te voorschijn komen van de ziekte t van de aangifte 1 Naam en beroep van de getroffene Aard van de kwetsuren/ van letseJs/ van de aandoening — Aantal dagen T.O. - Reden van de eventuele weigering Opmerkingen 1 2 3 4 5 6 7 8 Richdiinen. _ Is het slachtoffer binnen dertig dagen na de datum van is, of oordeelt de verzekeraar om de ene of andere reden met te op model B4 worden vermeld. et schadegeval hersteld, termijn gedurende welke het slachtoffer ten laste van de yer^e^ moeten tussenkomen, dan meet er geen kaart B 1 worden opgemaakt; deze-gevallen mo Exercice : ....... . . ACCIDENTS DU TRAVAIL ~ MALADIES PROFESSIONNELLES - ' ' ■**« ' ' 1 ~ ~~ Tableau des modifications d’allocations annuelles au cours de l’exercice par suite de nouveaux reglements. Modele C.l. Indigenes. Numero du sinistre Exercice 1 1 Montant de l’allocation annuelle au debut de l’exercice Date a partir de laquelle la nouvelle allocation est due Motifs des nouveaux reglements Allocation annuelle revisee Taux d’incapacite Montant Observations 2 3 4 5 6 7 1 o 1 Dienstjaar : .............. ARBEIDSONGEVALLEN ~ BEROEPSZIEKTEN Tabel van de wijzigingen der jaarlijkse toelagen in de loop van het dienstjaar ten gevolge van nieuwe regelingen. 7 Model C.l. Inlanders. Nummer van het schadegeval Dienstjaar 1 Bedrag van de jaarlijkse toelage bij het begin van het dienstjaar Datum vanaf welk de nieuwe toelage verschul- digd is Redenen der nieuwe regelingen Percentage mgeschikheid < ] derziene jaarli jkse toelage ! 2 3 4 5 | Bedrag 6 Opmerkingen 7 1 o , 1 • \ \ x V • ’ i *4 . ,.. , V ♦ 7 . -.7. • » * * • • ' 7 ’ *' ♦ * • - < 1 » * <»<’ 57 Exercice : .............. ACCIDENTS DU TRAVAIL - MALADIES PROFESSIONNELLES •B Modele C.2. Indigenes. Tableau des extinctions d’allocations annuelles au cours de Fexercice par suite du deces de la victime ou de la reduction du taux d’invalidite en-dessous de 15 %. Dienstjaar : ARBEIDSONGEVALLEN _ BEROEPSZIEKTEN Model C.2. Inlanders. Tabel van het verval van de jaarlijkse toelagen in de loop van het dienstjaar ten gevolge van het overlijden van de getroffene of van de vermindering van het invaliditeitpercentage onder 15 %. Nummer van het schadegeval Dienstjaar Datum van het verval der toelage 1 2 - • I Oorzaak van dit verval Vervallen jaarlijkse toelage Opmerkingen n z . • 3 4 5 / * ' - • X w & £ * 1 Exercice : 110 Modele C.3. Indigenes. Charges que l’organisme d’assurances serait encore amene a devoir assumer ACCIDENTS DU TRAVAIL au cours du delai de revision. Sinistre Montant Motif Sinistre Montant Motif C.] Dienstjaar : ................ Model C.3. Inlanders. ARBEIDSONGEVALLEN Ill Lasten welke het verzekeringsorganisme nog zou moeten dragen in de loop van de herzieningstermijn ..I I HllHiw iWi 1 Schadegeval Bedrag Reden Schadegeval Bedrag Reden ! Exercice: — ACCIDENTS DU TRAVAIL - MALADIES PROFESSIONNELLES Modele D. 1 Indigenes. I ableao dcs allocations annuelles transformees en rentes viageres au cours de fexercice. Numero du sinistre Exercice Allocation annuelle eteinte 1 2 Date de retnplacement de ( allocation annuelle par la rente 3 Montant de la rente Date du versement de la R. M. D. Prorata Capital constitutif Observations 4 5 6 7 8 1 lx) 1 J Dienstjaar: ................ ARBEIDSONGEVALLEN - BEROEPSZIEKTEN Modele D. 1 Inlanders Tabel van jaarlijkse toelagen, in de loop van het dienstjaar in lijfrenten omgezet. Nummer van het schadegeval Dienstjaar Vervallen jaarlijkse toelage 1 2 Datum der vervanging van de jaarlijkse toelage door de rente 3 Bedrag van de rente Datum van de storting van de V. W. R. Verhouding Gevestigd kapitaal Opmerkingen 4 5 6 7 8 ) 1 Lu 1 c ns-M8RW iJf ICXCtf. /CCIDSIZ'U DH J KVAVIT I Exercice : .............. ACCIDENTS DU TRAVAIL - MALADIES PROFESSIONNELLES Tableau des extinction^ des rentes d tnvalides survenues pendant l’exercice. Nuraero du sinistre Exercice 1 Date du dects Montant de la rente annuelle eteinte 2 3 En cas de depart a 1‘etranger : Montant du capital verse 4 Observations 5 » Modele D.2. Indigenes. 1 % dienstjaar : ARBEIDSONGEVALLEN ~ BEROEPSZIEKTEN Model D.2. Inlanders. Tabel van het verval van de invalidenrenten voorgekomen gedurende het dienstjaar. Nummer van het schadegeval — Dienstjaar 1 Datum van overlijden 2 Bedrag van de vervallen jaarrente 3 In geval van vertrek naar het buitenland : Bedrag van het gestort kapitaal 4 Cinmpr Vinnpn 5 • ’ Exercice ACCIDENTS DU TRAVAIL MALADIES PROFESSIONNELLES Reversion de rente d'ayants droit. Modele E. 1 Indigenes. Numero du sinistre 1 Date de la reversion Montant global disponible Rente au debut de l’exercice 2 3 4 Nouvelle rente 5 Observations 6 \ I / 7 / ARBEIDSONGEVALLEN — BEROEPSZIEKTEN Inlanders. Terugvalling van r'nten van rechthebbenden. Nummer van het schadegeval Datum van de terugvalling Beschikbaar globaal bedrag Rente bij de aanvang van het dienstjaar Nieuwe rente Opmerkingen 1 2 3 4 5 6 I ►— »— 1 Excrcicc s ACCIDENTS DU TRAVAIL MALADIES PROFESSIONNELLES Tableau des extinctions de rente d'ayant droit (veuves - enfants). Modele E. 2 Indigenes. ....--- Numero du sinistre Motif de lextinction Montant de la rente annuelle Capital verse eventuellement Observations Exercice 1 24b 3 4 5 1 5 I Dienstjaar: ................ I / ARBEIDSONGEV ALLEN — BEROEPSZIEKTEN Modele E. 2 Inlanders. Tabel van het verval van de rente van rechthebbende (weduwen - kinderen) Nummer van het schadegeval Reden van het verval Bedrag van de jaarlijkse rente z • Eventueel gestort kapitaal Opmerkingen Dienstjaar 1 ------------------------------------------- * F ’Of - • X 2 3 4 5 • Exercice : Indigenes. Modele F. Sinistres a regler de l’exercice : Cas de mort.................................. Cas de mort prevus........................ Cas d’incapacite permanente . . Cas d’incapacite permanente prevue Cas d’incapacite temporaire . . Sinistres a regler des exercices anterieurs : Cas de mort Cas d’incapacite permanente Cas d’incapacite temporaire occasionnes par des accidents survenus en 19. occasionnes par des accidents survenus en 19. occasionnes par des accidents survenus en 19. occasionnes par des accidents survenus en 19. occasionnes par des accidents survenus en 19. occasionnes par des accidents survenus en 19. . occasionnes par des accidents survenus en 19. occasionnes par des accidents survenus en 19. ' occasionnes par des accidents survenus en 19. occasionnes par des accidents survenus en 19. occasionnes par des accidents survenus en 19. occasionnes par des accidents survenus en 19. occasionnes par des accidents survenus en 19. occasionnes par des accidents survenus en 19. occasionnes par des accidents survenus en 19. Sinistres a regler au 30 juin........................................... ACCIDENTS DU TRAVAIL ~ MALADIES PROFESSIONNELLES N mbre de cas Sommes mises en reserve Nombre de cas Sommes mises en reserve • x \ > x / * -------------------------- X / ,wiMfcli Dienstjaar : Inlanders. Model F. Af te handelen schadegev alien van het dienstjaar : Aantal gevallen y ARBE1DSONGE VALLEN — BEROEPSZIEKTEN Sommen op reserve gesteld Aantal gevallen Sommen op reserve gesteld Dodelijke gevallen............................................. Voorziene gevallen met dodelijke afloop . Gevallen van blijvende ongeschiktheid . . Gevallen van voorziene blijvende ongeschikt­ . . Gevallen van tijdelijke ongeschiktheid . heid .... j Aj te handelen schadegev alien van de vorige dienstjaren : bodelijke gevallen veroorzaakt veroorzaakt veroorzaakt veroorzaakt veroorzaakt door ongevallen door ongevallen door ongevallen door ongevallen door ongevallen overkomen overkomen overkomen overkomen overkomen in 19. in 19. in 19. in 19. in 19. Gevallen van blijvende ongeschikt- heid veroorzaakt door ongevallen veroorzaakt door ongevallen veroorzaakt door ongevallen veroorzaakt door ongevallen veroorzaakt door ongevallen overkomen overkomen overkomen overkomen overkomen in 19. in 19. in 19. in 19. in 19. Gevallen van tijdelijke ongeschikt- heid veroorzaakt veroorzaakt veroorzaakt veroorzaakt veroorzaakt door ongevallen overkomen in 19. door ongevallen overkomen in 19. door ongevallen overkomen in 19. door ongevallen overkomen in 19. door ongevallen overkomen in 19. Schadegevallen aj te handelen op 30 Juni ' ■ z ] 1 2 1 ACCIDENTS DU TRAVAIL - MALADIES PROFESSIONNELLES Nombre de cas | Sommes payees Nombre de cas Sommes payees Exercice: ................ Indigenes — Modele G. SINISTRES REGLES On a regie pendant l’exercice : Sinistres de l’exercice : Cas de mort................................................. Cas d’incapacite permanente................... Cas d’incapacite temporaire................... .... Indemnites journalieres payees pour des cas restant a regler............................................................... Frais d’hospitalisation et de soignage................... Sinistres des exercices anterieurs : occasionnes par des accidents survenus en 19...... occasionnes par des accidents survenus en 19...... occasionnes par des accidents survenus en 19...... occasionnes par des accidents survenus en 19....... occasionnes par ces accidents survenus en 19....... occasionnes par des accidents survenus en 19....... occasionnes par des accidents survenus en 19....... occasionnes par des accidents survenus en 19...... occasionnes par des accidents survenus en 19...... occasionnes par des accidents survenus en 19...... occasionnes par des accidents survenus en 19...... occasionnes par des accidents survenus en 19....... occasionnes par des accidents survenus en 19...... occasionnes par des accidents survenus en 19....... occasionnes par des accidents survenus en 19....... Indemnites journalieres payees pour des cas restant a regler............................................................... Frais d’hospitalisation et de soignage.................... Sinistres regies au 30 juin ......... Cas ■de mort Cas ■d’incapacite permanence Cas d’incapacite temporaire ARBEIDSONGEVALLEN — BEROEPSZIEKTEN Aantal gevallen Betaalde sommen Aantal gevallen Betaalde sommen / Dienstjaar« ................ Inlanders. - Model G. AFGEHANDELDE SCHADEGEVALLEN Tijdens het dienstjaar werden afgehandeld: Schadegevallen van het dienstjaar: Dodelijke gevallen............................................. Gevallen van blijvende ongeschiktheid . Gevallen van tijdelijke ongeschiktheid . . Dagelijkse vergoedingen betaald voor nog af te handelen gevallen......................................................... Hospitaal- en verzorgingskosten.................................. Schadegevallen van de vorige dienstjaren : Dodelijke gevallen Gevallen van bljvende ongeschikt­ heid Gevallen van tijdelijke ongeschikt­ heid ongevallen overkomen in 19 ongevallen overkomen in 19 ongevallen overkomen in 19 ongevallen overkomen in 19 ongevallen overkomen in 19 veroorzaakt door veroorzaakt door veroorzaakt door veroorzaakt door veroorzaakt door ongevallen overkomen in 19 ongevallen overkomen in 19 ongevallen overkomen in 19 ongevallen overkomen in 19 ongevallen overkomen in 19 ongevallen overkomen in 19. ongevallen overkomen in 19 ongevallen overkomen in 19 ongevallen overkomen in 19. ongevallen overkomen in 19. Dagelijkse vergoedingen betaald voor nog te rege- len gevallen .................................................................... Hospitaal- en verzorgingskosten . . Schadegevallen afgehandeld op 30 Juni . Exercice: ............... ACCIDENTS DU TRAVAIL — MALADIES PROFESSIONNELLES Composition des cautionnements et reserves deposes (Indiquer la valeur portee a factif du bilan) 1 Non indigenes. — Modele H. Designation des valeurs Cautionne- ment Numeraire............................................................... Fonds publics beige ou de la Colonie des Provinces et des Communes beiges. - Valeurs garanties par l’Etat beige ou la Colonie. - Prets aux villes du C. B. ou du R. U. et aux circonscriptions indi­ genes avec garanties de la Colonie ou du R. U. Obligations de la Societe du Credit Communal, de la Societe Coloniale de Credit a 1’Industrie et de la Societe Nationale des Chemins de Fer Beiges.......................................................... Titres des societes dont l’interet est garanti par la Colonie........................................................... Immeubles situes en Belgique, au Congo Beige ou au Ruanda-Urundi....................................... Premieres hypotheques sur les immeubles situes en Belgique, au Conge Beige ou au Ruanda-Urundi Reserve totale pour sinistres a regler et risques en cours Reserves mathema- tiques provisoires - Reserves « prothese » Reserves mathema- tiques definitives Fonds de perequation Totaux 1 to I * f Totaux : _______ I Dienstjaar: ................. ARBEIDSONGEVALLEN - BEROEPSZIEKTEN Samenstelling van de in bewaring gegeven borgtochten en reserves (De waarde aanduiden welke op de activa van de balans voorkomt) Niet-inlanders — Model H. Aanduiding van de waarden / Borgtocht Totale reserve voor te regelen schadege- vallen en lopende risico’s Voorlopige wiskundige reserves Reserves « prothese » Difinitieve wiskundige reserves Perequatie- fonds y 1 Totalen Gereed geld............................. Publieke fondsen van Belgie of van de Kolonie, van de Belgische Provincien en Geme^nten. - Waarden gewaarborgd door de Belgische Staat ■of de Kolonie. - Leningen aan steden van Bel­ gisch-Congo of van R. U. en aan de inlandse gebieden, met waarborg van de Kolonie of van Ruanda-Urundi.................................................... Obligates van de Maatschappij van het Gemeente- krediet, van de Koloniale Maatschappij voor Krediet aan de Nijverheid en van de Nationale . Maatschappij der Belgische Spoorwegen . . * Aandelen van vennootschappen waarvan de inte­ rest door de Kolonie gewaarborgd is ... . Onroerende goederen gelegen in Belgie, Belgisch- Congo of Ruanda-Urundi........................................ Eerste hypotheken op onroerende goederen gele­ gen.in Belgie, Belgisch-Congo of Ruanda-Urundi Totalen : _________ L -- - ■- £ NJ 1 4'. J- » * j k ■ ' ‘ ■ J ;t ■ I • * * ■ x. - • - ---------- ,-------- '■ J ■ : Exercice : — 126 — Modele J. Indigenes. ACCIDENTS DU TRAVAIL RESERVES MATHEMATIQUES PROVISOIRES Tableau des reserves. Les inscriptions seront faites pour les groupes de rentiers du meme age. L’age du rentier au 30 juin est calcule a six mois pres. Il sera ajoute a la reserve mathematique provisoire une « correction relative a l’echeance des ren­ tes » egale au huitieme des arrerages annuels des allocations en cours. Age au 30 juin Nombre de tetes Rentes Reserves Age au 30 juin Nombre de tetes Rentes Reserves 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Report 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 A reporter Total : Dienstjaar : ................ Model I. -127 — Inlanders. ARBEIDSONGEVALLEN VOORLOPIGE WISKUNDIGE RESERVES Tabel der reserves De inschrijvingen moeten geschieden voor de groepen rentetrekkers van dezelfde leeftijd. De leeftijd van de rentetrekker op 30 Juni, wordt op zes maanden na berekend. Aan de voorlopige wiskundige reserve wordt een « verbetering betreffende de vervaltermijn van de renten » toegevoegd, die gelijk is aan een achtste van de jaarlijkse nabetalingen van de lopende toelagen. Leeftijd op 30 Juni Aantal hoofden Renten Reserves Leeftijd Aantal op 30 Juni hoofden Renten Reserves 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Over te brengen : Totaal Over­ draft : 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 ■X ki Exercice : .............. ACCIDENTS DU TRAVAIL - MALADIES PROFESSIONNELLES Vlouvement de la reserve mathematique provisoire et de la reserve « Prothese x Modele K. Indigenes. 1. Reserve mathematique provisoire a la fin de l’exercice precedent .... 2. Capitaux verses a la reserve mathematique provisoire pendant l’exercice : a) pour des sinistres de l’exercice............................................ . . b) pour des sinistres d exercices anterieurs : , < 1 exercice ■ exercice exercice F exercice \ 19....... 19........ 19....... 19....... 3. Reserve « Prothese » a la fin de l’exercice precedent........................ 4. Capitaux verses a la reserve « Prothese » durant l’exercice .... Reserve a I’usage du Service de l’lnspection 1. Arrerages echus pendant l’exercice .......................................................... 2. Capitaux constitues .............................................................................. 3. Capitaux payes aux ayants droit a la fin du delai de revision . . 4. Reserve mathematique provisoire a la fin de l’exercice................... 5. Capitaux payes sur la reserve « Prothese »........................ .... 6. Reserve « Prothese » a la fin de l’exercice........................................... . Total : Total : Reserve a I’usage du Service de l’lnspection Montant Observations du controle 1 2 8 1 Dienstjaar : ................. ARBEIDSONGEVALLEN - BEROEPSZIEKTEN Beweging van de voorlopige wiskundige reserve en van de reserve « Prothese » Model K. Inlanders. Bedrag Opmerkingen van de controle 1 I 1. Voorlopige wiskundige reserve aan het einde van het vorig dienstjaar . 2. Kapitalen op de voorlopige wiskundige reserve gestort gedurende het dienstjaar : a) voor de schadegevallen van het dienstjaar.................................. b) voor de schadegevallen van vorige dienstjaren ? diens.jaar 19....... ( dienstjaar 19....... ) dienstjaar 19....... F dienstjaar 19....... 3. Reserve « Prothese » aan het einde van het vorige dienstjaar...................... 4. Kapitalen gedurende het dienstjaar gestort op de reserve « Prothese » . . . Totaal : Bestemd voor de Inspectiedienst 1. Achterstallen vervallen gedurende het dienstjaar........................................................ 2. Gevestigde kapitalen.................................. ,..................................................................... 3. Kapitalen aan de rechthebbenden betaald aan het einde van de herzienings- termijn........................................................................................................................................ 4. Voorlopige wiskundige reserve aan het einde van het dienstjaar...................... 5. Kapitaal gestort op de reserve « Prothese ».............................................................. 6. Reserve « Prothese » aan het einde van het dienstjaar............................................. Totaal : Bestemd voor de Inspectiedienst _______ ' " ** r Exercice: ............... COMPTE DE LA RESERVE MATHEMATIQUE DEFINITIVE ACCIDENTS DU TRAVAIL - MALADIES PROFESSIONNELLES Modele M. Indigenes. DEBIT CREDIT Arrerages payes ou dus fin d’exercice................... Reserve mathematique au debut de l’exercice . . Frais et depenses diverses....................................... Reserve mathematique a la fin de l’exercice . . . Capitaux de rentes constitues pendant l’exercice Interets ................................................................... Recettes diverses.................................................... Solde crediteur.......................................................... Solde debiteur................... ...................................... Total: Total: RECAPITULATION Victimes Veuves Enfants Tetes Rentes Tetes Rentes Tetes Rentes Categories de rentes Rentes au debut de l’exercice................... Rentes creees pendant l’exercice .... Rentes eteintes............................................ Rentes a la fin de lexercice........................ Dienstjaar: ................ REKENING VAN DE VASTE WISKUNDIGE RESERVE ARBEIDSONGEVALLEN — BEROEPSZIEKTEN Model M. Inlanders. DEBET CREDIT Achterstallen betaald of verschuldigd aan het einde • Wiskundige reserve bij het begin van het ■ van het dienstjaar........................................ Allerlei kosten en uitgaven . Wisk'indige reserve aan het einde van het dienstjaar...................................................................... Rentekapitaal gevestigd gedurende het dienstjaar Interesten........................................................................... dienstjaar.......................................................................... Allelei ontvangsten...................................................... Batig saldo.......................................................................... ■ Debetsaldo...................................................... ..... Totaal: Totaal: RECAPITULATIE Getroffenen Weduwe n Kinderen Rentecategorieen Hoofden Renten Hoofden Renten Hoofden Renten f 1 I ►— uk- I Renten bij het begin van het dienstjaar . . Renten gevestigd gedurende het dienstjaar Vervallen renten....................... ............................ Renten aan het einde van het dienstjaar . . ~ 132 Exercice : ...................... Dienstjaar : » RESERVE MATHEMATIQUE ACCIDENTS DU TRAVAIL ~ ARBEIDSONGEVALLEN Tableau des reserves 'Les inscriptions seront faites pour les groupes de rentiers du meme age. L’age du rentier au a l’echeance des rentes » egale au huitieme des arrerages annuels des rentes viageres en cours. De inschrijvingen worden gedaan voor de groepen rentetrekkers van dezelfde leeftijd De reserve ivordt een « verbetcring betreffende de vervaltermijn der rente » toegevoegd, die gclijk is Incapacity permanente —Blijvende ongeschiktheid Veuves — Age Leeftijd Nombre de tetes Aantal hoofden Rentes Renten Reserve Reserve Age i Leeftijd Nombre de tetes Aantal hoofden 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53. 54 * * v s • 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ♦ 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 11 133 WISKUNDIGE RESERVE MALADIES PROFESSIONNELLES - BEROEPSZIEKTEN Tabel der reserves Modele L. Model L. Indigenes Inlanders 30 juin est calcule a six mois pres. Il sera ajoute a la reserve mathematique un « correction relative leeftijd van de rentetrekker op 30 Jimi ivordt op zes maanden na berekend. Aan de tviskundige aan een achtste van de jaarlijkse achterstallcn van de lopende lijfrenten. Weduiven Rentes Renten Reserve Reserve Age Leeftijd Nombre de tetes Aantal hoofden Rentes Renten Reserve Reserve Enfants — Kindercn t 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 I > 14 15 16 17 z - - * • « 24 134 Incapacity permanente — Blijvende ongeschiktheid Veuv es Nombre de tetes Aantal hoofden Rentes Renten 1 Reserve Reserve Age Leeftijd Aantal hoofden Nombre de tetes 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 1 plus de 100 meet dan 100 Totaux T otalcn . . ■ 11 ■'-'■■ • «, ••;.■• ; 5 • , ■A . ' '■ ■ > ( > 1 Indigenes, Excrcicc : .............. Modele hj 136 ACCIDENTS DU TRAVAIL - MALADIES PROFESSIONNELLES Reserves pour lc renouvcllement et I’entreticn des appareils de prothese et d’orthopcdic ACCIDENTS DU TRAVAIL MALADIES PROFESSIONNELLES Numero du sinistre Sommes payees Renouvcllement Entretien Numero du sinistre Sommes payees Renouvcllement Entretien • — t A V ’ 137 Dienstjaar Model N. Inlanders. Reserves voor de vernieuwing en het onderhoud van prothetische en orthopaedische toestellen ✓ ARBEIDSONGEVALLEN — BEROEPSZIEKTEN $ X ARBEIDSONGEVALLEN BEROEPSZIEKTEN Nummer van het schadegeval Betaalde sommen Vernieuwing Onderhoud Nummer van het schadegeval Betaalde sommen Vernieuwing Onderhoud I ACCIDENTS DU TRAVAIL ~ MALADIES PROFESSIONNELLES FICHE D'APPAREILLAGE Denomination et adresse de l’organisme d assurances : .............................................................. i........................... VICTIME : SINISTRE : Nom et prenoms : ...... ....................... ... Adresse : ...... Date de naissance :........................... Numero du sinistre : . ...... . ............. Date du sinistre : ..... .............. ......... . Nature de la mutilation : APPAREILLAGE : Genre de lappareil propose (detailler) Nature de l appareil (detailler) : Duree de l appareil : Taux annuel d'entretien. en % du prix : ................—......... .............. ............... Prix de l appareil : 195.. Instructions t En meme temps que les fiches B. 2, les organismes dassurances agrees feront parvenir en Belgi­ que. au Directeur du Service charge de linspection. ou, en Afriquc, au Directeur du Service du Tra­ vail, la « fiche d'appareillage » dument remplie. Ce document sera remis en double exemplaire, chaquc fois qu un cas regie au cours de lexercice aura entraine pour la victime L obligation de porter un ap- pareil de prothese ou d’orthopedie. ’ ' V 1 I 139 Inlanders. ARBEIDSONGEVALLEN BEROEPSZIEKTEN - KAART DER TOESTELLEN Benaming en adres van het verzekeringsorganisme : GETROFFENE : Naam en voornamen : Adres : ............................ Geboortcdatum : .......... SCHADEGEVAL: Nummer van het schadegeval : .... Datum van het schadegeval : ........ Aard van de verminking : ......... TOESTEL : Soort van het voorgesteld toestel (omschrijven) : ... Aard van het toestel (omschrijven) : 9 ■ ' Duur van het toestel Jaarlijks onderhoudspercentage, in % van de prijs : Prijs van het toestel :............................................................... Te ... de ... 195. Richtlijnen : De erkcnde ver’ek?ringsorganismen moeten tegelijk met de kaarten B.2, de « kaart der toestellen », behoorlijk ingevuld. overmaken aan de Directeur van de Inspectiedienst in Belgie, of aan. de Directeur van de Dienst voor Arbeid in Afrika. Dit document moet in duplo worden overgemaakt, telkens als een in de loop van het dienstjaar afgehandeld geval voor de getroffene de verplichting zal hebben medegebracht een protetisch op orthopaedisch toestel te dragen.