AREsp 2887197 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 24/06/2025 a 30/06/2025, por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso, mas lhe negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Moura Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. 3. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.

RELATÓRIO Trata-se de agravo interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão que inadmitiu recurso especial. O apelo extremo, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, insurge-se contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. PROCEDIMENTO QUE VISA A EVITAR FUTURA NEUROCIRURGIA. LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. REQUISITOS LEGAIS ATENDIDOS. 1. Demanda proposta por paciente portador de braquicefalia posicional, que resulta em deformidade craniana, cuja correção por meio de órtese se revela urgente, com o fito de evitar futura neurocirurgia, cuja taxa de mortalidade é elevada. 2. Operadora de serviços de saúde que justifica a negativa do fornecimento da órtese, sustentando a inexistência de obrigatoriedade de cobertura de órtese não ligada a ato cirúrgico. 3. Parecer técnico do médico que assiste ao autor que indica urgente intervenção para a correção da deformação craniana, sob pena de o quadro se agravar e se consolidar, ensejando consequências mais gravosas à saúde do autor. 4. Indicação de terapia mais adequada para o tratamento da deformidade descrita no laudo que compete ao médico responsável pelo tratamento da doença coberta contratualmente. Incidência da Súmula 340 deste Tribunal. 5. Inovação legislativa (Lei nº 14.454/22, art. 10, §§ 12 e 13) que amplia as coberturas contratuais dos planos de saúde, afastando o rol taxativo de procedimentos aprovados pela ANS. Atribuição à equipe médica que assiste ao usuário a indicação de tratamentos fora dessa lista, bastando a declaração de eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 6. Fornecimento da órtese que é indispensável para a pronta recuperação do autor, ao passo que busca evitar a necessidade de futura cirurgia, cujos custos são maiores do que os da órtese. 7. Se a órtese ligada a ato cirúrgico deve ser custeada, com mais razão impõe-se o fornecimento da aludida órtese, para evitar o custeio de tratamento mais arriscado e mais caro, do que se depreende que o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, deve ser interpretado restritivamente. 8. Prescrição justificada pelo médico responsável pelo tratamento como melhor alternativa para a saúde do autor. 9. Caracterizada a falha na prestação do serviço por parte da ré, impõe-se a cominação da respectiva reparação, consoante o disposto na Súmula 339 desta Corte. 10. Verba indenizatória em razão dos danos morais que, fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais), não merece redução, visto que em consonância com o que a jurisprudência comina em casos análogos, ao passo que observa a razoabilidade. 11. Desprovimento do recurso." (e-STJ fls. 318/319). Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 418/426). No recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos legais, com as respectivas teses: (i) art. 1.022, II, do Código de Processo Civil - porque o acórdão combatido teria incorrido em negativa de prestação jurisdicional ao não apreciar aspectos relevantes da demanda suscitados nos embargos declaratórios, e (ii) arts. 10, VII, § 4º, da Lei 9.656/1998 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, 421 e 421-A do Código Civil - porque não está obrigada a custear órtese não ligada a ato cirúrgico. Apresentadas as contrarrazões (e-STJ, fls. 511/526), o recurso especial foi inadmitido, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o relatório. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. 3. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. VOTO Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do recurso especial. A insurgência não merece prosperar. No tocante à negativa de prestação jurisdicional, verifica-se que o Tribunal de origem motivou adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entendeu cabível à hipótese. No caso, o Tribunal de Justiça manifestou-se expressamente quanto à obrigatoriedade de custeio de aparelho ligado a ato cirúrgico, conforme se verifica do seguinte trecho do acórdão: "Em relação à órtese em questão, o relatório médico descreve que, se não utilizada nos primeiros anos de vida do paciente, a correção dos problemas de má formação craniana somente será alcança por meio de procedimento neurocirúrgico de elevada morbimortalidade, sendo certo que tal tratamento é mais custoso. Insta salientar que o tratamento perquirido é reconhecido pela ANS e não foi demonstrada nos autos a expressa e específica exclusão do rol de tratamentos obrigatórios. Embora o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98 disponha não haver obrigatoriedade legal de cobertura de órtese não ligada a ato cirúrgico, aguardar a consolidação e o agravamento da deformidade ensejará a necessidade de futura neurocirurgia, o que se mostra mais gravoso e arriscado ao paciente e mais custoso à operadora. (e-STJ fls. 325/326). Não há falar, portanto, em existência de omissão apenas pelo fato de o julgado recorrido ter decidido em sentido contrário à pretensão da parte. A esse respeito, os seguintes precedentes: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO (THIOTEPA). 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO CONFIGURADA. 2. FUNDAMENTO SUFICIENTE NÃO ATACADO. SÚMULA 283/STF. 3. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. 4. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282/STF E 211/STJ. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma fundamentada, sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2. O acórdão recorrido encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, "embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde" (REsp 1.923.107/SP, relatora ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/8/2021, DJe 16/8/2021). 3. Atentando-se aos argumentos trazidos pela recorrente e aos fundamentos adotados pela Corte estadual de que a ANVISA admite a importação do fármaco, verifica-se que estes não foram objeto de impugnação nas razões do recurso especial, e a subsistência de argumento que, por si só, mantém o acórdão recorrido torna inviável o conhecimento do apelo especial, atraindo a aplicação do enunciado n. 283 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 4. A ausência de debate acerca do conteúdo normativo dos arts. 66 da Lei n. 6.360/1976 e 10, V, da Lei n. 6.437/1976, apesar da oposição de embargos de declaração, atrai os óbices das Súmulas 282/STF e 211/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp 2.164.998/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023 - grifou-se). "AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE REGRESSO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DOS DEMANDADOS. 1. Não há se falar em negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o órgão julgador dirimiu todas as questões que lhe foram postas à apreciação, de forma clara e sem omissões, embora não tenha acolhido a pretensão da parte. 2. Rever a conclusão do Tribunal de origem com relação à responsabilidade pelo ressarcimento dos valores pagos em reclamação trabalhista demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos e a interpretação de cláusulas contratuais, providencias que encontram óbice no disposto nas Súmulas 5 e 7 do STJ. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido." (AgInt nos EDcl no AREsp 2.135.800/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023 - grifou-se). Ademais, quanto ao mérito, o Tribunal de origem consignou o seguinte: "Trata-se de ação indenizatória proposta por Bento Freitas Maia, com o fito de compelir a ré ao custeio de órtese craniana, objetivando a melhora do seu quadro de saúde. A operadora de serviços de saúde justifica a negativa do fornecimento da prótese em razão da ausência de previsão contratual de tratamentos não previstos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sustentando a inexistência de obrigatoriedade de cobertura da pretendida órtese. Ocorre que, o médico que assiste ao apelado indicou urgente a utilização da órtese craniana, além do tratamento fisioterápico, esclarecendo que a demora no procedimento causa graves consequências e, possivelmente, demandará a intervenção neurocirúrgica de alta complexidade e custo elevado (indexador 17093113). Ressalte-se que compete ao médico que assiste ao paciente a indicação de terapia mais adequada para o tratamento da deformidade descrita no laudo, questão já pacificada por este Tribunal, segundo a Súmula 340, 1 sendo que o fornecimento da órtese é indispensável para a pronta recuperação do agravante. Importante esclarecer que a Lei nº 14.454/22 alterou o artigo 10, §§ 12 e 13, 2 ampliando as coberturas contratuais dos planos de saúde, afastando o rol taxativo de procedimentos aprovados pela ANS, permitindo à equipe médica que assiste ao usuário a indicação de tratamentos fora dessa lista, bastando a declaração de eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Em relação à órtese em questão, o relatório médico descreve que, se não utilizada nos primeiros anos de vida do paciente, a correção dos problemas de má formação craniana somente será alcança por meio de procedimento neurocirúrgico de elevada morbimortalidade, sendo certo que tal tratamento é mais custoso. Insta salientar que o tratamento perquirido é reconhecido pela ANS e não foi demonstrada nos autos a expressa e específica exclusão do rol de tratamentos obrigatórios. Embora o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98 disponha não haver obrigatoriedade legal de cobertura de órtese não ligada a ato cirúrgico, aguardar a consolidação e o agravamento da deformidade ensejará a necessidade de futura neurocirurgia, o que se mostra mais gravoso e arriscado ao paciente e mais custoso à operadora. Tal dispositivo deve ser interpretado restritivamente, mormente resguardar, também, a saúde atuarial da ré." (e-STJ, fls. 325/326). Observa-se que a conclusão adotada pelo tribunal estadual encontra-se em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, firmada no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. A propósito: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO A MENOR. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. VIOLAÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO OCORRÊNCIA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DEFICIÊNCIA DE COTEJO ANALÍTICO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC quando a corte de origem examina e decide, de modo claro e objetivo, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. 2. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. 3. A transcrição de trechos do acórdão paradigma para fins de cotejo analítico não supre a ausência de juntada do inteiro teor do julgado. 4. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp 2.107.612/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024). "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte Superior, "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). 2. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp 2.096.830/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024). "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. INDICAÇÃO MÉDICA. CUSTEIO DEVIDO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. As operadoras de plano de saúde estão obrigadas ao custeio de próteses e órteses sempre que estas estejam ligadas ao ato cirúrgico, sendo lícita, desse modo, a sua exclusão quando não possuam relação direta com o procedimento médico a ser realizado. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte, por outro lado, assentou o entendimento de que a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, sendo abusiva a cláusula que afasta o acesso a este tratamento. 3. No caso em exame, ficou assentado nos autos que a parte autora possuía indicação médica para uso de órtese craniana e tratamento fisioterápico, a ser realizado em clínica especializada, representando alternativa ao futuro e hipotético procedimento cirúrgico. Logo, diante da orientação jurisprudencial acima referida, constata-se que o posicionamento do Tribunal de origem diverge do entendimento desta Corte sobre o tema. 4. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp 1.949.475/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024). "CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO CARACTERIZADA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. DEVER DE CUSTEIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. DANO MORAL. CARECTERIZAÇÃO. INVERSÃO DE ENTENDIMENTO. VEDAÇÃO. SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não há falar em ofensa ao art. 1022 do NCPC, porquanto todas as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia foram apreciadas pelo Tribunal a quo, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos. 2. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana para tratamento de tumor ósseo. 3. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp n. 1.731.762/GO, 3ª Turma, DJe de 28/5/2018). 4. A alteração das conclusões do acórdão recorrido, quanto a caracterização do dano moral, exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula nº 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido." (AgInt no AREsp 2.478.672/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024). Logo, não merece reparos o acórdão recorrido, incidindo na espécie o enunciado da Súmula nº 568/STJ. Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, os quais devem ser majorados para o patamar de 17% (dezessete por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso. É o voto.