REsp 2052813 - ACORDAO

REsp 2052813 - ACORDAO

Negou-se provimento ao agravo interno porque, apesar do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 prever a não obrigatoriedade de cobertura de órteses não ligadas a ato cirúrgico, a interpretação restritiva dessa exclusão é necessária quando a órtese indicada substitui tratamento cirúrgico futuro, é eficaz, evita riscos e prejuízos funcionais à criança e está justificada por prova médica e precedentes do STJ; assim, a negativa de cobertura mostrou-se ilegal no caso concreto.

Parties
Agravante: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
29 February 2024
Procedural Posture
Agravo Interno No Recurso Especial / Acórdão Julgamento Em Sessão Virtual (20/02/2024 a 26/02/2024)
Outcome
Agravo interno improvido
Legal Topics
Órtese Craniana, Plagiocefalia Posicional, Rol De Procedimentos Da ANS, Lei N. 9.656/1998, Art. 10, VII
Civil Processual Civil Direito Da Saúde Órtese Craniana Plagiocefalia Posicional Rol De Procedimentos Da ANS Lei N. 9.656/1998, Art. 10, VII

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Agravante

Procedural Posture

Agravo Interno No Recurso Especial / Acórdão Julgamento Em Sessão Virtual (20/02/2024 a 26/02/2024)

Legal Issues

  1. 1 legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico
  2. 2 incidência do art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998
  3. 3 interpretação restritiva do rol da ANS e cobertura de órtese substitutiva de cirurgia

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao agravo interno porque, apesar do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 prever a não obrigatoriedade de cobertura de órteses não ligadas a ato cirúrgico, a interpretação restritiva dessa exclusão é necessária quando a órtese indicada substitui tratamento cirúrgico futuro, é eficaz, evita riscos e prejuízos funcionais à criança e está justificada por prova médica e precedentes do STJ; assim, a negativa de cobertura mostrou-se ilegal no caso concreto.

Court Disposition

Agravo interno improvido

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno.