EREsp 2130061 - ACORDAO

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A negativa de cobertura da órtese craniana indicada para braquicefalia/plagiocefalia posicional não se sustenta, pois, apesar de não ligada a ato cirúrgico (art.10,VII, Lei 9.656/1998), sua utilização tem por objetivo evitar futura cirurgia complexa e consequências funcionais graves; assim, a exclusão deve ser interpretada restritivamente e não obsta a obrigação de cobertura pelo plano.

Parties
Agravante: CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
15 August 2024
Procedural Posture
Agravo Interno No Recurso Especial (cível) / Julgamento Em Turma (decisão Final)
Outcome
Agravo interno improvido
Legal Topics
Órtese Craniana, Braquicefalia Posicional, Plagiocefalia, Rol De Procedimentos Da ANS, Cobertura De Plano De Saúde, Exclusão Contratual, Interpretação Restritiva
Civil Processual Civil Direito Da Saúde Direito Contratual Planos De Saúde Órtese Craniana Braquicefalia Posicional Plagiocefalia Rol De Procedimentos Da ANS +3 more

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Parties

CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA.

Agravante

Procedural Posture

Agravo Interno No Recurso Especial (cível) / Julgamento Em Turma (decisão Final)

Legal Issues

  1. 1 Legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia posicional
  2. 2 Incidência do art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 sobre órteses não ligadas ao ato cirúrgico
  3. 3 Efeito do rol da ANS como referência de coberturas mínimas

Ratio Decidendi

A negativa de cobertura da órtese craniana indicada para braquicefalia/plagiocefalia posicional não se sustenta, pois, apesar de não ligada a ato cirúrgico (art.10,VII, Lei 9.656/1998), sua utilização tem por objetivo evitar futura cirurgia complexa e consequências funcionais graves; assim, a exclusão deve ser interpretada restritivamente e não obsta a obrigação de cobertura pelo plano.

Court Disposition

Agravo interno improvido

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno
  • Manter a decisão que determinou o ressarcimento/fornecimento da órtese craniana