REsp 1902233 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Luis Felipe Salomão, Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti e Antonio Carlos Ferreira votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Marco Buzzi. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA- DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido.

RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO MARCO BUZZI (Relator): Cuida-se de agravo interno (fls. 434-441, e-STJ), interposto por JEISSE DOS SANTOS MACHADO, em face de decisão monocrática de lavra deste signatário (fls. 428-431, e-STJ), que deu provimento ao apelo interposto pela ora agravada. O apelo nobre, fundamentado naalínea"a"do permissivo constitucional, em face de acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fl. 364, e-STJ): Ação indenizatória por danos materiais Plano de Saúde Sentença de procedência Insurgência da requerida Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e à Lei 9656/98 Apelante que se recusou a custear a órtese craniana prescrita ao filho da parte autora - Abusividade - Necessidade de cobertura do tratamento indicado por médico assistente - Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula e das Súmulas 100 e 102 do Tribunal de Justiça ao caso Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato - Prevalência do princípio ao acesso à saúde Órtese prescrita que possui custo inferior e eficácia superior à técnica cirúrgica tradicional - Abusividade da negativa de cobertura Reembolso integral dos valores dispendidos pela parte autora Parte ré que não comprovou possuir estabelecimentos aptos a realizarem o tratamento dentro de sua rede credenciada - Sentença mantida Recurso não provido. Nas razões do especial (fls. 374-382, e-STJ), a insurgente aponta a violação dos arts. 10. VII e 12,inciso VI da Lei 9.656/98. Sustenta, em síntese: i) que não está obrigado a fornecer órtesesou próteses não ligadas ao ato cirúrgico; ii) impossibilidade do reembolsode tratamento fora da rede credenciada, e, subsidiariamente, a limitação a relação de preços de serviços médicos e hospitalarespraticado pelo respectivo produto. Contrarrazões às fls. 406-409, e-STJ. Admitido o processamento do recurso na origem (fls. 419-421, e-STJ), ascenderam os autos a esta Corte. Em decisão monocrática (fls. 428-431, e-STJ), deu-se provimento ao recurso especial interposto pela ora agravada, a fim de afastar a condenação ao reembolso dos valores despendidos pela a autora. Daí o presente agravo interno (fls. 434-441, e-STJ), no qual a insurgente pugna pela reconsideração, sustentando que "a jurisprudência recente desse e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou a respeito da matéria declarar abusiva o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico voltado à cura de doença" (fls. 440, e-STJ). Parecer MPF às fls. 445-447, e-STJ. Impugnação às fls. 449-453, e-STJ. É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA- DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. VOTO O EXMO. SR. MINISTRO MARCO BUZZI (Relator): O agravo interno não merece acolhida, porquanto os argumentos apresentados pela agravantes são incapazes de infirmar os fundamentos da decisão agravada, que merece ser mantida na íntegra. 1. De início, quanto ao pretenso afastamento do óbice da Súmula 83/STJ, razão não assiste à agravante. Com efeito, no tocante à obrigatoriedade de fornecimento de órteses ou próteses não ligadas ao ato cirúrgico, o entendimento adotado pelo Tribunal a quo encontra-se em desconformidadecom a jurisprudência desta Corte. No ponto, a Corte local assim decidiu: Ademais, acrescenta-se que, ainda que a órtese objeto desta lide possa ser colocada sem a necessidade de realização de procedimento cirúrgico, esta possui custo inferior à técnicacirúrgica tradicional e existem evidências científicas de que possui resultados superiores aos da referida técnica, conforme se depreende do relatório médico juntado às fls. 21/24. Desse modo, inviável se falar em aplicação, à hipótese, das normas previstas no artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98 e no artigo 20, § 1º, inciso VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS, uma vez que, ainda que a limitação contratual possua amparo legal, sendo menos custoso para a operadora do plano de saúde e mais vantajoso para o beneficiário o custeio da órtese objeto desta lide, a recusa de custeio do referido material pela ré configura abuso de direito. (fls. 368-369, e-STJ) Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes: CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE AUDITIVA. COBERTURA.DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL.LEGALIDADE. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.2. É assente nesta Corte Superior o entendimento segundo o qual é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. Caso dos autos em que a prótese auditiva não se vincula a nenhum ato cirúrgico.3. Agravo interno não provido.(AgInt no AgInt no REsp 1854853/MA, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020). grifou-se PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE. TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT.AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO.INVIABILIDADE. PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO.EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO.1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n.9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).2. Nesse precedente, salientou-se não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS";b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art.1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar os eventos cobertos e os excluídos.3. Como observado pela Corte local, estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018).4. Agravo interno não provido.(AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). grifou-se RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR. AMPUTAÇÃO. PRÓTESE ORTOPÉDICA.CUSTEIO. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA.NORMA ESPECÍFICA. PREVALÊNCIA.1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).2. Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde.3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art.10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998). 4. As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova.5. Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não.6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico.8. Recurso especial provido.(REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018) grifou-se Desta forma, considerando que o acórdão recorrido está em dissonânciacom a jurisprudência desta Corte, corretoo pronunciamentoa fim de afastar a condenação da ora recorrente ao reembolso dos valores despendidos pela pela parte autora. De rigor, portanto, a manutenção da decisão agravada. 2. Do exposto, nega-se provimento agravo interno. É como voto.