REsp 2107388 - ACORDAO

REsp 2107388 - ACORDAO

O acórdão manteve que, embora a regra seja a limitação do reembolso ao contrato/tabela, deve-se distinguir os casos em que haja inexecução contratual pela operadora (por exemplo, ausência ou insuficiência de rede credenciada apta) em que o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas realizadas; no caso concreto, a Corte de origem concluiu pela inexecução e determinou o reembolso integral, entendimento que não foi ilidido pelo agravante e que se harmoniza com a jurisprudência do STJ.

Parties
Agravante/recorrente: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.; Autor/recorrido: B. R. S. Z. P.; Autor/recorrido: L. R. S. Z. P.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
15 May 2024
Procedural Posture
Agravo Interno No Recurso Especial / Julgamento Em Sessão Virtual Da Terceira Turma (07/05/2024 a 13/05/2024) Agravo Interno Desprovido
Outcome
Negado provimento ao agravo interno no recurso especial.
Legal Topics
Ação De Obrigação De Fazer, Plano De Saúde, Transtorno Do Espectro Autista (tea), Terapias ABA E Denver, Reembolso De Despesas Médico Hospitalares, Inexecução Contratual
Processual Civil Ação De Obrigação De Fazer Plano De Saúde Transtorno Do Espectro Autista (tea) Terapias ABA E Denver Reembolso De Despesas Médico Hospitalares Inexecução Contratual

Case Brief

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Parties

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Agravante/recorrente

B. R. S. Z. P.

Autor/recorrido

L. R. S. Z. P.

Autor/recorrido

Procedural Posture

Agravo Interno No Recurso Especial / Julgamento Em Sessão Virtual Da Terceira Turma (07/05/2024 a 13/05/2024) Agravo Interno Desprovido

Legal Issues

  1. 1 Cabimento do reembolso integral de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada
  2. 2 Limitação do reembolso ao valor da tabela do plano de saúde
  3. 3 Caracterização da inexecução contratual pela operadora e suas consequências

Ratio Decidendi

O acórdão manteve que, embora a regra seja a limitação do reembolso ao contrato/tabela, deve-se distinguir os casos em que haja inexecução contratual pela operadora (por exemplo, ausência ou insuficiência de rede credenciada apta) em que o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas realizadas; no caso concreto, a Corte de origem concluiu pela inexecução e determinou o reembolso integral, entendimento que não foi ilidido pelo agravante e que se harmoniza com a jurisprudência do STJ.

Court Disposition

Negado provimento ao agravo interno no recurso especial.

Orders

  • Negado provimento ao agravo interno no recurso especial
  • Mantida a decisão de origem que determinou a cobertura do tratamento ou o reembolso integral na hipótese de inexistência de rede credenciada apta