AREsp 2969608 - ACORDAO

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A órtese requerida (capacete craniano) não se vincula a ato cirúrgico, consistindo em dispositivo de uso exterior sem necessidade de procedimento cirúrgico de implantação; por isso, aplica-se a jurisprudência do STJ que autoriza a exclusão de cobertura para órteses não ligadas ao ato cirúrgico, afastando o dever de cobertura e justificando a negativa do recurso especial.

Parties
Recorrente/agravante: PREMIUM SAÚDE LTDA - ME (PREMIUM); Apelada: A.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
16 October 2025
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Agravo Conhecido; Recurso Especial Não Provido (julgamento Por Acórdão Da Terceira Turma)
Outcome
Agravo conhecido. Recurso especial não provido.
Legal Topics
Ação De Reembolso, Órtese Craniana, Cobertura De Plano De Saúde, Vinculação a Ato Cirúrgico, Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde Da ANS, Lei N. 9.656/1998, Súmula N.º 568 Do STJ
CIVIL PROCESSO CIVIL Saúde SUPLEMENTAR Ação De Reembolso Órtese Craniana Cobertura De Plano De Saúde Vinculação a Ato Cirúrgico Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde Da ANS +2 more

Case Brief

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Parties

PREMIUM SAÚDE LTDA - ME (PREMIUM)

Recorrente/agravante

A.

Apelada

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Agravo Conhecido; Recurso Especial Não Provido (julgamento Por Acórdão Da Terceira Turma)

Legal Issues

  1. 1 Deve a operadora de saúde ser responsabilizada pelo custeio de órtese craniana indicada para braquicefalia posicional severa?
  2. 2 Se a órtese requerida está vinculada a ato cirúrgico, ensejando cobertura obrigatória pelo plano de saúde
  3. 3 Aplicabilidade do rol da ANS e suas exceções à luz da jurisprudência do STJ e das alterações legislativas (Lei nº 14.454/2022)

Ratio Decidendi

A órtese requerida (capacete craniano) não se vincula a ato cirúrgico, consistindo em dispositivo de uso exterior sem necessidade de procedimento cirúrgico de implantação; por isso, aplica-se a jurisprudência do STJ que autoriza a exclusão de cobertura para órteses não ligadas ao ato cirúrgico, afastando o dever de cobertura e justificando a negativa do recurso especial.

Court Disposition

Agravo conhecido. Recurso especial não provido.

Orders

  • Conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial
  • Majorar em 5% o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados em favor de A., limitados a 20%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC