REsp 1993923 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por C Q P com fundamento nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional em face de acórdão proferido pelo Eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal, assim ementado (e-STJ Fls. 528/529): " APELAÇÃO CÍVEL. EFEITO SUSPENSIVO. PETIÇÃO AUTÔNOMA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA JUSTIFICADA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. 1. O requerimento para a concessão de efeito suspensivo deve ser realizado por meio de petição autônoma, dirigida ao Tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, assim como determina o Código de Processo Civil, no §3º do seu artigo 1.012. 2. A relação jurídica estabelecida entre as partes se caracteriza como de consumo, submetendo-se, destarte, às normas do Código de Defesa do Consumidor, em consonância com a Súmula nº 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça. 3. Havendo previsão expressa de exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não há abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. Tal exclusão contratual encontra respaldo na Lei 9656/98, artigo 10, VII. 4. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento. 5. É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários. 6. Recurso conhecido e provido." Opostos embargos de declaração, foram rejeitados às fls. 596/615. Nas razões do recurso especial, o recorrente alega ofensa ao artigo 10, VI, da Lei 9.656/98. 4º, 51 do CDC, bem como a configuração de dissídio jurisprudencial. Para tanto, sustenta, em síntese, que o plano de saúde deve cobrir o tratamento consistente no uso de órtese craniana. O Ministério Público Federal, em parecer, opinou pelo provimento do recurso (fls. 842/848). É o relatório. Decido. Conforme entendimento desta Corte Superior, "se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018). No entanto, o caso dos autos trata de situação diversa, na qual não há perícia médica para demonstração de que o paciente necessitaria de cirurugia em caso de ausência da órtese, especialmente de marca restrita citada nos autos, como se verifica do trecho do acórdão a seguir (fls. 551/552): "Artigo médico intitulado "Tratamento de plagiocefalia e braquicefalia posicionais com órtese craniana: estudo de caso", disponível no site http://www.scielo.br/pdf/eins/v11n1/a21v11n1.pdf, recomenda o uso da órtese craniana, concluindo que "a terapia ortótica constitui uma modalidade terapêutica segura e eficaz, quando bem indicada, conduzindo o formato craniano para a simetria desejada, documentada pela indiscutível melhora em todas as medidas, índices e variáveis de simetria". Veja-se, contudo, que tal artigo é de autoria de Carolina Gomes Matarazzo e Gerd Schreen, este último proprietário da Clínica Heads. Tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana comercializada exclusivamente pela Clínica Heads seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, o que, somente se confirmado, poderia atrair a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde. Não há, contudo, comprovação do grau de severidade da plagiocefalia posicional diagnosticada no autor. Igualmente, não foi produzida qualquer prova no sentido de que a única solução para o caso do autor seja o uso da referida órtese craniana, comercializada pela Clínica Heads, nem tampouco de que o autor realmente terá necessidade de se submeter a cirurgia, se não utilizar a órtese, ou mesmo de que essa cirurgia envolveria alto índice de "morbimortalidade". Tais argumentos são corroborados por diversos estudos médicos no sentido de que a plagiocefalia posicional não é uma doença, e tem diversos níveis de gravidade; que muitas vezes regride espontaneamente; que pode ser corrigida com manejo adequado da criança, com o uso de travesseiros especiais e por meio de fisioterapia; que pode também ser corrigida com capacete, nos casos mais graves; que pode ser trabalhada por outras especialidades, como a osteopatia. (..) Sobreleva notar que o autor não juntou aos autos relatórios médicos confeccionados por profissionais imparciais, que não exerçam a profissão na única clínica que comercializa, no Brasil, a órtese pretendida. Outrossim, não foi realizada perícia médica, a fim de apresentar dados concretos sobre o real estado de saúde do autor e sobre a alegada necessidade imperiosa do uso da órtese mencionada na inicial, nem tampouco de que outros tratamentos tenham sido realizados sem êxito. Posto isso, é necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários. Assim, dadas as particularidades do caso, aliado à expressa exclusão de cobertura do custeio da órtese pelo plano, legítima se mostra a negativa justificada do tratamento pretendido na inicial." Assim, o caso concreto narrado nos autos não se amolda à jurisprudência desta Corte, devendo ser mantido o posicionamento do acórdão. Nesse contexto, a modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido para aferir a necessidade da órtese demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. Diante do exposto, nos termos do art. 255, § 4º, II, do RISTJ, nego provimento ao recurso especial. Publique-se. EMENTA