REsp 2130692 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal d e Justiça do Estado de São Paulo em apelação nos autos de ação indenizatória . O julgado foi assim ementado (fl. 215): SEGURO SAÚDE Assimetria Craniana do tipo Plagiocefalia Posicional Severa Órtese Craniana - Negativa de cobertura sob alegação de exclusão de pagamento de órteses e ausência de previsão no rol da ANS Abusividade - Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento Não se pode opor a vigente Resolução Normativa RN n. 465/2021 da ANS naquilo em que viola a Lei n. 8.078/90 (Súmula 608 STJ) quanto à devida prestação dos serviços contratados, a não ser que a Operadora demonstre que existe, para a cura ou atendimento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, consoante entendimento dos ER Esp 1886929 e ER Esp 1889704, do que não se desincumbiu - Pareceres favoráveis do NATJUS em casos similares no sentido de que a correção da assimetria previne problemas relacionados à mastigação, oculomotores e relacionados aos seios da face, sugerindo-se que haja benefício do fornecimento da órtese. - Reembolso integral devido - Recurso desprovido. Em suas razões, a recorrente alega violação dos arts. 10, VII, e 35-F da Lei n. 9.656/1998, por não ser devida a cobertura de procedimento fora do rol da ANS, mesmo após a Lei n. 14.454/2022, sendo competência da ANS estabelecer os procedimentos que fazem parte da cobertura mínima dos planos de saúde. Sustenta que não é obrigatória a cobertura de órtese craniana, por se tratar de órtese não ligada a ato cirúrgico, não destinada a restauração parcial de função de órgão ou de parte do corpo humano lesionado. Aduz que, ao concluir ser nula a cláusula que restringe as coberturas ao que está previsto no rol da ANS, o acórdão contraria o que determina no contrato e na Lei n. 9.656/1998. Pondera que as cláusulas contratuais de exclusão de cobertura são válidas e não abusivas, conforme os arts. 51, IV, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor. Requer seja provido o recurso especial. As contrarrazões foram apresentadas às fls. 238-259. Admitido o apelo extremo (fls. 260-261), os autos ascenderam ao Superior Tribunal de Justiça. Parecer do Ministério Público Federal às fls. 272-275. É o relatório. Decido. O recurso não reúne condições de prosperar. A controvérsia diz respeito à ação de indenizatória em que a parte autora pleiteou o custeio integral do tratamento com órtese craniana para seu filho menor, portador de assimetria craniana do tipo Plagiocefalia Posicional Severa. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente a ação, condenando a requerida ao reembolso da quantia de R$ 15.900,00, corrigido do desembolso e com o juros de mora contados da citação. Destacou que existe cobertura contratual para o tratamento da doença e que a negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS foi abusiva, pois o caso concreto se molda a possibilidade de mitigação do rol da ANS, conforme o julgado do STJ - EREsp n. 1.886.929/SP. A Corte estadual manteve integralmente a sentença. Ressaltou que a negativa de cobertura pela operadora, sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS e de cobertura contratual, é abusiva. A jurisprudência do STJ foi citada, afirmando que cláusulas restritivas que excluem o custeio de próteses necessárias ao tratamento são abusivas. Destacou também os pareceres favoráveis do NATJUS, que indicam que o uso da órtese não tem apenas finalidade estética, mas também previne problemas relacionados à mastigação, à oculomotores e aos seios da face. Registre-se que as questões infraconstitucionais relativas à violação dos arts. 35-F da Lei n. 9.656/1998 e 51, IV, 54, § 4º, do CDC não foram objeto de debate no acórdão recorrido; nem mesmo foram opostos embargos de declaração para provocar o colegiado a manifestar-se a respeito do tema. Caso, pois, de aplicação da Súmula n. 282 do STF. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação do STJ, de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). No mesmo sentido, os seguintes precedentes: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE NEUROCIRURGIA FUTURA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Esta Corte tem entendimento de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 28/5/2018). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.925.510/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 1º/12/2023, destaquei.) AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA. PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.954.397/DF, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023, destaquei.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA ASSIMÉTRICA POSICIONIAL. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, fundada na indevida negativa de cobertura de órtese craniana para tratamento de braquicefalia. 2. É abusiva a recusa de tratamento com órtese que substitui futura cirurgia. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nesta Corte Superior, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 3. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp n. 2.594.273/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 16/10/2024.) RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL E TORCICOLO CONGÊNITO. TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ. 1. Ação de reembolso de despesas médicas. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, não obstante a interposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial. 3. Esta Corte tem entendimento de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). 4. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.155.357/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.) Acrescente-se que a jurisprudência desta Corte reconhece ser devida a cobertura do referido tratamento, pois "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 2.155.357/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025; REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018). No mesmo sentido : AgInt no REsp n. 1.954.155/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 28/4/2022; e AgInt no REsp n. 2.006.252/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 31/3/2023. Caso, pois, de incidência da Súmula n. 83 do STJ. Ante o exposto, não conheço do recurso especial. Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. EMENTA