EREsp 1950927 - DECISAO

EREsp 1950927 - DECISAO

O Tribunal de origem, em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, concluiu que o rol da ANS é exemplificativo e que a negativa de reembolso para o procedimento de hemodiálise por hemodiafiltração foi ilícita, sendo ainda previsto no regulamento da autogestão (art.59) o reembolso integral na hipótese de indisponibilidade de prestador credenciado; aplicou-se a Súmula 568/STJ e manteve-se a decisão que determinou a cobertura/reembolso, razão pela qual o recurso especial foi negado provimento.

Parties
Recorrente/apelante: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
09 December 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento No Stj; Recurso Especial Negado Provimento
Outcome
Recurso especial negado provimento
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Reembolso, Rol De Procedimentos Da ANS, Negativa De Cobertura, Entidade De Autogestão, Função Social Do Contrato
Direito Civil Direito Da Saúde Direito Processual Civil Saúde Suplementar Contratos Cobertura De Plano De Saúde Reembolso Rol De Procedimentos Da ANS +3 more

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Parties

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

Recorrente/apelante

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento No Stj; Recurso Especial Negado Provimento

Legal Issues

  1. 1 Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor a entidade de autogestão
  2. 2 Caráter taxativo ou exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
  3. 3 Ilicitude da negativa de reembolso para procedimento não constante do rol da ANS

Ratio Decidendi

O Tribunal de origem, em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, concluiu que o rol da ANS é exemplificativo e que a negativa de reembolso para o procedimento de hemodiálise por hemodiafiltração foi ilícita, sendo ainda previsto no regulamento da autogestão (art.59) o reembolso integral na hipótese de indisponibilidade de prestador credenciado; aplicou-se a Súmula 568/STJ e manteve-se a decisão que determinou a cobertura/reembolso, razão pela qual o recurso especial foi negado provimento.

Court Disposition

Recurso especial negado provimento

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial.
  • Honorários advocatícios majorados para 15% em favor do advogado da parte recorrida.