AREsp 2168287 - DECISAO

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Concede-se parcial provimento ao agravo em recurso especial para determinar que, apesar de reconhecida a obrigatoriedade de custeio da órtese craniana quando indicada para evitar cirurgia futura, o reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada deve observar a tabela de valores contratada com a operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ.

Parties
Agravante: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A; Autor: Autor (menor impúbere)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
28 February 2024
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão De Conhecimento E Parcial Provimento Do Agravo Em Recurso Especial No Superior Tribunal De Justiça
Outcome
Agravo conhecido para dar parcial provimento ao recurso especial, determinando que o reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada seja feito com observância da tabela de valores contratada.
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Órtese Craniana, Reembolso De Despesas Médicas, Rol De Procedimentos Da ANS, Exclusão Contratual, Dano Moral
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Processo Civil Cobertura De Plano De Saúde Órtese Craniana Reembolso De Despesas Médicas Rol De Procedimentos Da ANS +2 more

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

Agravante

Autor (menor impúbere)

Autor

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão De Conhecimento E Parcial Provimento Do Agravo Em Recurso Especial No Superior Tribunal De Justiça

Legal Issues

  1. 1 Existência de omissão no acórdão (art. 1.022 CPC/2015)
  2. 2 Obrigatoriedade de custeio de órtese craniana pelo plano de saúde
  3. 3 Possibilidade e limites do reembolso de tratamento fora da rede credenciada (art. 12, VI, Lei 9.656/1998)

Ratio Decidendi

Concede-se parcial provimento ao agravo em recurso especial para determinar que, apesar de reconhecida a obrigatoriedade de custeio da órtese craniana quando indicada para evitar cirurgia futura, o reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada deve observar a tabela de valores contratada com a operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ.

Court Disposition

Agravo conhecido para dar parcial provimento ao recurso especial, determinando que o reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada seja feito com observância da tabela de valores contratada.

Orders

  • Determinar que o reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada seja feito com observância da tabela de valores contratada
  • Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito poderá ensejar a imposição das multas previstas nos arts. 1.021, §4º, e 1.026, §2º, do CPC/2015