REsp 2225828 - DECISAO

REsp 2225828 - DECISAO

Anulou-se o acórdão e a sentença e determinou-se o retorno dos autos à primeira instância porque as instâncias ordinárias decidiram apenas com base na prescrição médica, sem examinar individualizadamente os elementos concretos requeridos pela jurisprudência da Segunda Seção (EREsps) e pela Lei nº 14.454/2022 para superar a taxatividade do rol da ANS; é necessário que o juízo de origem reavalie a cobertura à luz dos critérios estabelecidos (ausência de substituto eficaz no rol, comprovação de eficácia, não indeferimento pela ANS, recomendações de órgãos técnicos e diálogo técnico quando cabível), observando a aplicação ex nunc da lei superveniente para tratamentos continuados.

Parties
Recorrente: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERTIVA MÉDICA LTDA
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
28 August 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão Da Segunda Seção/stj (julgamento)
Outcome
Recurso parcialmente provido
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Rol Da ANS, Tratamento Fora Do Rol, Reembolso De Despesas, Dano Moral, Coparticipação, Aplicação Da Lei Nº 14.454/2022, Diretrizes De Utilização (dut), Uso Off Label
Direito Da Saúde Direito Civil Processo Civil Cobertura De Plano De Saúde Rol Da ANS Tratamento Fora Do Rol Reembolso De Despesas Dano Moral +4 more

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Parties

UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERTIVA MÉDICA LTDA

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão Da Segunda Seção/stj (julgamento)

Legal Issues

  1. 1 Dever de cobertura de tratamento médico não previsto no rol da ANS
  2. 2 Critérios para superação da taxatividade do rol da ANS
  3. 3 Aplicação da Lei nº 14.454/2022 a tratamentos continuados

Ratio Decidendi

Anulou-se o acórdão e a sentença e determinou-se o retorno dos autos à primeira instância porque as instâncias ordinárias decidiram apenas com base na prescrição médica, sem examinar individualizadamente os elementos concretos requeridos pela jurisprudência da Segunda Seção (EREsps) e pela Lei nº 14.454/2022 para superar a taxatividade do rol da ANS; é necessário que o juízo de origem reavalie a cobertura à luz dos critérios estabelecidos (ausência de substituto eficaz no rol, comprovação de eficácia, não indeferimento pela ANS, recomendações de órgãos técnicos e diálogo técnico quando cabível), observando a aplicação ex nunc da lei superveniente para tratamentos continuados.

Court Disposition

Recurso parcialmente provido

Orders

  • Cassam-se o acórdão e a sentença
  • Determina-se o retorno dos autos à primeira instância para novo julgamento à luz dos critérios fixados pela Segunda Seção do STJ e da Lei nº 14.454/2022 (observando-se aplicação ex nunc quando cabível)